La paciente no refería picaduras previas ni tenía mascotas en el domicilio; asimismo, en la exploración no se apreciaban puertas de entrada cutáneas ni lesiones de picaduras. Las picaduras de insectos pueden presentar reacciones locales parecidas a las presentes en la imagen adjunta (inflamación, eritema, dolor local, incluso prurito), pero estas suelen presentarse de menor tamaño y pruriginosas (nuestra paciente no presentaba prurito). Además, es importante realizar una buena anamnesis que nos oriente, como preguntar por excursiones previas, si presentan los mismos síntomas los demás miembros de la familia, haber visualizado el insecto o haber sentido la picadura¹.

El eritema nodoso es la paniculitis más frecuente. Consiste en un proceso inflamatorio con lesiones nodulares infiltrativas de la piel y del tejido celular subcutáneo. Clínicamente se presenta de forma súbita como nódulos eritematosos, dolorosos y calientes, redondeados, de bordes mal definidos y adheridos. De localización simétrica y bilateral, principalmente en la zona pretibial, aunque también en zonas de extensión. El brote puede durar 8-10 días, con aparición de nuevas lesiones que se autolimitan y desaparecen en 1-6 semanas. Curan sin ulceración ni cicatriz. Puede acompañarse de sintomatología general (malestar, fiebre, artralgias). Su etiología es variada, asociada a un amplio espectro de enfermedades, aunque en un alto porcentaje de casos (35-50%) no se llega a conocer la causa². Puede deberse a otras enfermedades autoinmunes de índole digestiva, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la hepatitis autoinmune, la enfermedad celíaca y la gastritis atrófica. El diagnóstico se realiza mediante la historia y la exploración física³. En cuanto a su tratamiento, el reposo, la elevación de los miembros inferiores y los antiinflamatorios no esteroideos a dosis antiinflamatorias suelen ser suficientes. Además, en nuestra paciente se confirmó endoscópicamente y mediante biopsia intestinal una enfermedad de Crohn, por lo que se inició nutrición enteral y, posteriormente, adalimumab.

La erisipela consiste en una infección superficial de la dermis superior, el tejido celular subcutáneo y, en ocasiones, del sistema linfático. Como hallazgos clínicos se presenta una placa eritematosa, con borde bien definido, brillante y dolorosa a la palpación, pero sin la induración nodular típica al tacto del eritema nodoso, frecuentemente en la región facial o en las extremidades inferiores. Puede haber linfadenitis regional y síntomas sistémicos. Está causada en la mayoría de los casos por Streptococcus pyogenes o estreptococos de los grupos B, C o G. El diagnóstico es clínico y el tratamiento consiste en penicilina o amoxicilina por vía oral⁴.

El eritema indurado de Bazin (o vasculitis nodular) es una paniculitis de distribución lobulillar, causada por afectación de los vasos profundos. Suele ser unilateral, con afectación de las extremidades superiores, la cara o el tronco. Se presentan como nódulos fijos, en disposición lineal, algunas veces ulcerados, fistulizados o con necrosis. Además, dejan cicatriz atrófica. Se considera una lesión relacionada con el bacilo de la tuberculosis y es necesario su diagnóstico para iniciar tratamiento con tuberculostáticos. Es una tubercúlide, que es una reacción de hipersensibilidad a Mycobacterium tuberculosis. Se recomienda investigar enfermedades subclínicas asociadas, ya que, aunque no es frecuente, se han visto casos de tuberculosis activa relacionada con el eritema indurado. Es imprescindible hacer una buena historia clínica, un examen físico y una radiografía de tórax. Debemos realizar una biopsia de la lesión con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para M. tuberculosis y una prueba de Mantoux, para demostrar paniculitis lobulillar asociada a tuberculosis. También se tiene que solicitar una analítica general con hemograma, VSG y función hepática, y podría ser útil añadir alfa-1-antitripsina, anticuerpos antinucleares (ANA) y ecografía abdominal, que nos ayudarán en el diagnóstico diferencial con otras paniculitis^5,6.