RESUMEN

Metanálisis realizado para evaluar la seguridad de las soluciones isotónicas frente a hipotónicas en la sueroterapia intravenosa de mantenimiento en niños hospitalizados. Los autores comparan los riesgos de ambas pautas en relación al desarrollo de alteraciones en el sodio plasmático (Na_p). Tras un proceso de revisión sistemática, se incluyeron diez ensayos clínicos, dos de ellos no publicados, con un total de 855 pacientes. La mitad de los estudios comprendían exclusivamente a niños que iban a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico. El análisis de los datos combinados mostró que las soluciones hipotónicas incrementaron significativamente el riesgo de hiponatremia (Na_p <136 mmol/l), (riesgo relativo [RR]: 2,24, intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 1,52 a 3,31), y de hiponatremia grave (Na_p <130 mmol/l) (RR 5,29, IC 95: 1,74 a 16,06). No se encontraron diferencias en el riesgo de hipernatremia entre ambos tipo de sueros. Los autores destacaron como principales limitaciones del estudio la heterogeneidad de las características de los pacientes y de la composición de soluciones hipotónicas, el limitado tamaño muestral de la mayoría de trabajos evaluados, y el potencial sesgo de publicación.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Qué consecuencias puede tener la hiponatremia iatrogénica en el niño hospitalizado?

   La hiponatremia es la alteración electrolítica adquirida más frecuente en los pacientes hospitalizados¹. Los sujetos en edad pediátrica tienen mayor riesgo de presentar su complicación más temible, la encefalopatía hiponatrémica. En las últimas décadas se han documentado decenas de muertes en niños, previamente sanos, durante su hospitalización. Es de destacar que, además de las graves consecuencias de la encefalopatía hiponatrémica aguda, hay cada vez más trabajos en población adulta que advierten del papel de la hiponatremia leve y/o asintomática mantenida, y su repercusión sobre el pronóstico neurológico y la recuperación de los pacientes ingresados.

2. ¿Qué situaciones pueden favorecer la hiponatremia iatrogénica?

   En los niños hospitalizados existe una variedad de estímulos, tanto osmóticos como no osmóticos, que se asocian con una producción aumentada de hormona antidiurética (ADH), lo que pone a estos pacientes en riesgo de desarrollar hiponatremia por retención hídrica. Estas situaciones clínicas no son infrecuentes, y en ocasiones coinciden varias a la vez: bronquiolitis, neumonía, ventilación con presión positiva, lesiones intracraneales, intervenciones quirúrgicas y estados postoperatorios, algunos fármacos o la propia depleción de volumen...

   Varias publicaciones han señalado que la administración intravenosa de sueros hipotónicos en niños hospitalizados, y en especial en situaciones que incrementan la ADH, provoca hiponatremia e incrementa la intensidad y duración de la misma².

3. ¿Qué medidas preventivas pueden llevarse a cabo?

   Desde la última década, varios trabajos publicados señalan que el riesgo de hiponatremia puede reducirse con la administración de soluciones isotónicas o casi isotónicas. La Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente del National Health Service (NHS), en Reino Unido³, así como la Sociedad Pediátrica Canadiense⁴ recomiendan la utilización de sueros isotónicos o poco hipotónicos en la mayoría de pacientes pediátricos con enfermedad aguda. A principios de año, la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación ha avalado la utilización de soluciones isotónicas o “casi isotónicas” en la sueroterapia de mantenimiento perioperatoria en el paciente pediátrico⁵.

   No obstante, la primera medida preventiva será considerar si la indicación del suero intravenoso es adecuada y, en caso de que no se puede utilizar la vía oral, si es la opción más segura, y accesible en la mayoría de pacientes. Además, será importante actuar sobre los estímulos evitables que pueden condicionar la secreción de ADH. Otra medida importante es la vigilancia clínica y mediante el laboratorio del paciente que requiere sueroterapia intravenosa.

APUNTE METODOLÓGICO

La calidad metodológica del estudio es muy alta. Se siguieron las recomendaciones PRISMA para la publicación de revisiones sistémicas y metanálisis. La estrategia de búsqueda sugiere que ningún ensayo clínico pertinente fue ignorado. La calidad de los trabajos incluidos fue evaluada mediante la herramienta de la Cochrane para detectar posibles sesgos. Los objetivos primarios y secundarios son adecuados. Merece comentarse que los ensayos incluían pacientes pediátricos que necesitaban sueros de mantenimiento por cirugía o por enfermedad, pero excluía pacientes que requerían rehidratación, tenían hiponatremia previa u otras enfermedades que alteraban la homeostasis del sodio (como enfermedad renal, cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca congestiva y tratamiento con diuréticos), por lo que sus resultados solo serían aplicables a pacientes sin estas circunstancias clínicas.

EN PERSPECTIVA

1. Los sueros intravenosos se usan ampliamente en pacientes hospitalizados. El riesgo de iatrogenia, especialmente de hiponatremia, ha sido muy debatido en la última década.
2. El metanálisis comentado confirma que los sueros isotónicos o casi isotónicos, usados como solución de mantenimiento, son más seguros que los sueros hipotónicos (salino 1:2 e inferiores) dado que se asocian a menor riesgo de hiponatremia y no aumentan el de hipernatremia.
3. La principal implicación de este estudio es que refuerza la recomendación establecida por la Agencia Británica de Seguridad del Paciente de evitar las soluciones muy hipotónicas en niños. Sin embargo, no es fácil establecer recomendaciones generales a partir de este dato concreto, ya que pone de relieve las lagunas existentes en el conocimiento del tratamiento con sueros intravenosos en pacientes hospitalizados, después de décadas de aparente seguridad con las recomendaciones basadas en la regla de Segar-Holliday⁶.
4. La controversia no está resuelta, pero induce a considerar una serie de reflexiones:
• El uso de sueros intravenosos no es una práctica inocente y comporta riesgos elevados, incluido el daño cerebral permanente y la muerte.
• Debería cuestionarse la necesidad de administrar soluciones intravenosas ante cada paciente. La vía oral es siempre preferible salvo que no pueda emplearse por un periodo de tiempo excesivo para las necesidades del paciente. Un ayuno transitorio o el mantenimiento de una vía no deberían ser razones para administrar sueros intravenosos.
• La mayoría de los niños hospitalizados padecen problemas asociados al riesgo de secreción inadecuada o no osmótica de ADH. Por ello, es preferible utilizar soluciones isotónicas o poco hipotónicas, mantener una restricción hídrica moderada y monitorizar de manera regular la homeostasis hidroelectrolítica mientras sea necesario el uso del suero intravenoso.
5. No existe un suero adecuado para todos los pacientes, pero no resulta práctico confeccionar una solución distinta para cada caso. Por lo tanto, debería establecerse una preparación estándar que sirviera para la mayoría de los pacientes. Si ese suero de uso habitual debería ser isotónico (ClNa 0,9%) o poco hipotónico (ClNa 0,45% o superior) no puede afirmarse con rotundidad, aunque su utilización viene avalada por un número creciente de trabajos, y sociedades científicas como las mencionadas en Reino Unido, Canadá y nuestro país^3-5.

BIBLIOGRAFÍA

1. Moritz ML, Ayus JC. Intravenous fluid management for the acutely ill child. Curr Opin Pediatr. 2011;23:186-93.
2. Easley D, Tillman E. Hospital-acquired hyponatremia in pediatric patients: a review of the literature. J Pediatr Pharmacol Ther. 2013;18:105-11.
3. Reducing the risk of hyponatraemia when administering intravenous infusions to children. En: Patient Safety [en línea] [actualizado el 30/09/2014, consultado el 17/12/2014]. Disponible en: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59809
4. Friedman JN; Canadian Paediatric Society Acute Care Committee. Risk of acute hyponatremia in hospitalized children and youth receiving maintenance intravenous fluids. Paediatr Child Health. 2013;18:102-104.
5. Busto-Aguirreurreta N, Munar-Bauza F, Fernández-Jurado MI, Araujo-López A, Fernández-López A, Serrano-Casabón S, et al. Fluidoterapia perioperatoria en el paciente pediátrico. Recomendaciones. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61 Suppl 1:1-24.
6. Hollyday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics. 1957;19:823-32.

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