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Artículo original: Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis.Pediatrics. 2014;134:e1474-502. |

RESUMEN

Actualización de la guía de práctica clínica sobre diagnóstico y manejo de la bronquiolitis aguda (BA) publicada por la Academia Americana de Pediatría en 2006. Esta guía es aplicable a niños entre uno y 23 meses de edad. Cada recomendación está asociada a un nivel de evidencia, relación beneficio-riesgo y grado de recomendación.

La guía recomienda basar el diagnóstico de la BA en la anamnesis y exploración evitando la realización de radiografías o estudios de laboratorio. Asimismo, recomienda no tratar a estos pacientes con broncodilatadores agonistas β2 o adrenalina, corticoides ni antibióticos. Los aerosoles de suero salino hipertónico serían una opción terapéutica en pacientes hospitalizados. El tratamiento debe restringirse a la administración de oxígeno o soporte respiratorio y a la administración de líquidos en los pacientes que lo requieran. Si la saturación de oxígeno es superior al 90%, los pacientes pueden mantenerse sin suplementos de oxígeno. Se recomienda no usar palivizumab como medida preventiva en nacidos de gestaciones de más de 29 semanas, salvo que cumplan los siguientes criterios: menos de 32 semanas de gestación con enfermedad pulmonar crónica (han requerido suplementos de oxígeno en los primeros 28 días de vida) o cardiopatía congénita hemodinámicamente inestable.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Qué es la bronquiolitis aguda?

    La BA es una entidad de diagnóstico clínico producida por infecciones víricas, principalmente por el virus respiratorio sincitial (VRS). Los criterios clásicos más aceptados son los propuestos por McConnochie1, que considera la BA como el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos, con o sin fiebre), que afecta a niños menores de dos años, aunque preferentemente se da en el primer año de vida. Sin embargo los signos o síntomas que se emplean en el diagnóstico no están suficientemente validados ni consensuados, por lo que el espectro de pacientes diagnosticados de BA es muy heterogéneo.

  2. ¿Debemos realizar alguna prueba diagnóstica en los pacientes con bronquiolitis aguda?

    En la BA no se requiere habitualmente el empleo de pruebas complementarias2. Tan solo excepcionalmente necesitaremos recurrir a ellas para descartar diagnósticos alternativos o clasificar la gravedad del compromiso respiratorio. Aunque la identificación del agente causal puede ayudar en alguna circunstancia a evitar pruebas complementarias más agresivas, en la mayoría no resultará útil. La medición de la saturación de oxígeno es empleada para valorar las necesidades de oxígeno de los pacientes, aunque no se correlaciona bien con el trabajo o los ruidos respiratorios. Debemos tener en cuenta que la monitorización continua de la saturación de oxígeno incomoda al paciente, provoca falsas alarmas y frecuentemente prolonga la estancia hospitalaria.

  3. ¿Son eficaces los tratamientos broncodilatadores o antiinflamatorios?

    Pese a la existencia de múltiples ensayos clínicos sobre potenciales intervenciones farmacológicas en la BA, principalmente broncodilatadores, antiinflamatorios y antivíricos, seguimos sin encontrar tratamientos eficaces. Observamos resultados contradictorios, con efectos de dudosa importancia clínica o con una relación beneficio-riesgo desfavorable. Aunque en la práctica clínica siguen usándose broncodilatadores e incluso corticoides, las sucesivas guías de práctica clínica van posicionándose claramente en contra de su uso. Debemos ser conscientes de que estos tratamientos tienen un mínimo efecto, pudiendo resultar incluso perjudiciales. Por ello, nuestros cuidados deben centrarse en las medidas de soporte sintomáticas (antitérmicos, aspiración superficial de secreciones respiratorias, hidratación, oxigenoterapia y asistencia respiratoria).

  4. ¿Podemos hacer algo para prevenir la bronquiolitis aguda?

    La BA se adquiere a través de secreciones de pacientes infectados, por lo que para evitar la transmisión de la enfermedad resulta fundamental utilizar todas las medidas de protección e higiene de manos y objetos contaminados. Estas medidas son especialmente necesarias en los niños que tienen un alto riesgo de presentar BA graves: menores de tres meses, prematuros, cardiópatas e inmunodeficientes. Palivizumab, un anticuerpo monoclonal frente al VRS, ha mostrado en dos ensayos clínicos que puede reducir el riesgo de hospitalización por BA en niños prematuros y cardiópatas, sin efecto en otras medidas de mayor importancia clínica. Considerando su alto precio se recomienda hacer un uso restringido del mismo.

APUNTE METODOLÓGICO

La presente guía ha elaborado recomendaciones siguiendo criterios similares a los propuestos por GRADE3, que considera, además de la calidad metodológica de los estudios disponibles, la relación beneficio-riesgo, el coste y las preferencias de los pacientes. La evidencia acumulada nos permite asumir que la mayoría de los tratamientos disponibles tienen un efecto pequeño e inconstante, con una relación beneficio-riesgo desfavorable. Es por ello que tratamientos previamente aceptados como opcionales o en forma de ensayo terapéutico son desaconsejados en la presente revisión. Merece la pena destacar que las propuestas de no usar broncodilatadores agonistas β2, adrenalina, corticoides o antibióticos llevan asignadas un grado de recomendación fuerte.

EN PERSPECTIVA

  1. La BA es una enfermedad de gran importancia por su alta frecuencia y repercusión en todos los niveles asistenciales. No obstante, la mayoría de los casos de BA son autolimitados y pueden ser manejados en su domicilio con medidas sintomáticas; solo un pequeño porcentaje de pacientes requiere ingreso hospitalario y puede presentar formas graves.
  2. El tratamiento de la BA sigue siendo esencialmente sintomático y de soporte y no existen pruebas sólidas que apoyen el uso sistemático de otros tratamientos médicos2,4. A pesar de ello, está muy extendido el empleo de broncodilatadores y corticoides. La preocupación e incertidumbre que genera la atención de un lactante con BA que experimenta un compromiso respiratorio creciente ha provocado la instauración de tratamientos, que se mantienen a pesar de su dudosa o nula eficacia y de su mala tolerancia.
  3. Frente a guías de práctica clínica previas que recomendaban el uso opcional o como ensayo terapéutico con broncodilatadores agonistas β2 o adrenalina2,5,6, la presente revisión desaconseja abiertamente su uso. Los razonamientos considerados para emitir esta recomendación deben llevar a los clínicos a reevaluar el manejo de los niños con BA.
  4. Otras recomendaciones realizadas en esta guía van a permitir reducir ciertas intervenciones médicas de dudosa utilidad, molestas o caras (radiografías y estudios de laboratorio, suplementos de oxígeno, monitorización de saturación de oxígeno, fisioterapia respiratoria, etc.) y centrar nuestra atención en las medidas sintomáticas y de soporte, lo que puede hacer más llevadera la enfermedad a nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

  1. McConnochie KM. Bronchiolitis. What's in the name? Am J Dis Child. 1983;137:11-3.
  2. González de Dios J, Ochoa Sangrador C, Grupo de Revisión y panel de expertos de la Conferencia de Consenso del Proyecto aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y ADecuación). Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (I): Metodología y recomendaciones. Revisión de la evidencia científica. An Pediatr (Barc). 2010;72:221.e1-221.e33.
  3. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004;328:1490.
  4. Hartling L, Fernandes RM, Bialy L, Milne A, Johnson D, Plint A, et al. Steroids and bronchodilators for acute bronchiolitis: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2011; 342: d1714.
  5. American Academy of Pediatrics (AAP). Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics. 2006;118:1774-93.
  6. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Fundació Sant Joan de Déu (coord.). Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM. Nº 2007/05.
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