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Artículo original: Estey A, Poonai N, Lim R. Appendix not seen: the predictive value of secondary inflammatory sonographic signs. Pediatr Emerg Care. 2013;29:435-9. |

RESUMEN

Revisión restrospectiva de todas las ecografías realizadas durante dos años (2008-2010) por dolor en la fosa ilíaca derecha o para descartar apendicitis en un Servicio de Urgencias Pediátricas de un hospital terciario de Canadá. Se valoró la presencia de signos inflamatorios indirectos y los autores concluyen que la confirmación de dos o tres de los cambios inflamatorios secundarios (líquido libre, flemón y cambios inflamatorios pericecales) aumenta la probabilidad de apendicitis aguda en ausencia de un apéndice claramente visible, con un aumento de la odds ratio de 0,56 a 2,31 y 17,5 si se observan dos o tres de estos marcadores, respectivamente. No obstante, su ausencia no excluye el diagnóstico de apendicitis aguda.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Es similar el rendimiento de la ecografía para el diagnóstico de apendicitis aguda independientemente de la visualización del apéndice?
    El rendimiento diagnóstico es superior en los casos en los que se visualiza el apéndice. La sensibilidad de la ecografía para diagnosticar apendicitis obtenida en este trabajo es del 35,92% en los casos de apéndice visto, frente al 7,05% en los casos de apéndice no visto. De ahí la importancia de valorar los cambios inflamatorios secundarios.
  2. ¿Son los cambios inflamatorios de utilidad para el diagnóstico cuando el apéndice no se visualiza ecográficamente?
    Cuando el apéndice no se visualiza ecográficamente, la presencia de cambios inflamatorios secundarios debe interpretarse siempre con cautela, ya que, excepto el flemón, no son hallazgos que asocien un alto valor predictivo de apendicitis. Los hallazgos que han demostrado tener una mayor correlación con apendicitis son la presencia de flemón, cantidades significativas de líquido libre y cambios en la grasa pericecal; sin embargo, han de ser interpretados en consonancia con el cuadro clínico del paciente.
  3. ¿Puede la ecografía, por sí sola, sentar la indicación quirúrgica ante una sospecha de apendicitis?
    Aunque la ecografía abdominal es una técnica de gran ayuda en manos de un radiólogo experto, no está exenta de falsos positivos y negativos1. Su mayor rentabilidad se obtiene cuando el proceso está avanzado, con perforación, y el paciente presenta un plastrón apendicular y peritonitis local o generalizada; en estas situaciones, la indicación quirúrgica no ofrece dudas. Sin embargo, en las fases iniciales del proceso inflamatorio, el medio más seguro y sensible de diagnóstico es la exploración clínica seriada por el mismo médico.

APUNTE METODOLÓGICO

El planteamiento del estudio presenta problemas derivados del hecho de ser un estudio retrospectivo: desconocemos el grado de sospecha clínica inicial, y la decisión de indicar la prueba no está sujeta a unos criterios de inclusión estrictos, sino a la subjetividad del profesional que la indica. Tampoco la prueba es realizada por la misma persona, dato importante a la hora de realizar una ecografía. Es decir, si los criterios de selección de los casos hubieran sido más ajustados, es posible que la sensibilidad y la especificidad de la ecografía hubieran sido más altas. Analizando el valor predictivo positivo de los signos inflamatorios indirectos, los resultados son algo mejores (el 15,6% si están presentes dos signos, el 50% si están presentes tres).

EN PERSPECTIVA

  1. La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica más frecuente en Pediatría. El diagnóstico clínico suele ser dudoso en el 30% de los pacientes, aproximadamente. El valor de la ecografía como herramienta diagnóstica2 en manos expertas es incuestionable; sin embargo, no debe desplazar a la valoración del clínico, siendo su labor conjunta lo que permitirá aumentar nuestro rendimiento diagnóstico. En 1986, Puylaert3 describió la técnica ecográfica con compresión gradual y transductores lineales de alta resolución para detectar el apéndice. Desde entonces, dicha técnica se usa en el estudio de las apendicitis con un diagnóstico dudoso. Consiste en una compresión gradual sobre la pared anterior del abdomen que elimina el gas y el líquido intraluminal de las asas intestinales4, reduciendo la distancia entre el transductor y el apéndice, y desplazando el intestino fuera de la fosa ilíaca derecha.
  2. El valor predictivo de los diferentes cambios inflamatorios secundarios valorados en este estudio es altamente variable. Los cambios más significativos pueden ser una herramienta diagnóstica de utilidad para el médico y el cirujano, incluso cuando no es posible la visualización ecográfica del apéndice. En el contexto de una apendicitis aguda, el apéndice se muestra como no compresible, su diámetro transversal no debe medir más de 6 mm y su pared no puede superar los 3 mm5.
  3. Los resultados de este estudio animan a realizar más trabajos dirigidos a comprobar la validez diagnóstica de los cambios inflamatorios que han mostrado un valor predictivo más significativo. En este sentido, podría ser de utilidad la realización de estudios prospectivos con unos criterios de selección más precisos.
  4. La ecografía está desplazando a la radiografía simple como primera exploración complementaria ante la sospecha de una apendicitis aguda. La visualización de un apendicolito junto a una clínica compatible es diagnóstica de apendicitis. El resto de hallazgos son signos indirectos e inespecíficos (nivel hidroaéreo en la fosa ilíaca derecha, escoliosis antiálgica, borramiento del músculo psoas derecho); no obstante, pueden ser de utilidad a la hora de diagnosticar otras causas de abdomen agudo.

BIBLIOGRAFÍA

  1. 1. Trout AT, Sanchez R, Ladino-Torres MF. Reevaluating the sonographic criteria for acute appendicitis in children: a review of the literature and a perspective analysis of 246 cases. Acad Radiol. 2012;19:1382-94.
  2. Enríquez G, Fité M, Carreño JC. Urgencias radiológicas en Pediatría, utilidad de la ecografía. An Pediatr Contin. 2004;2:123-30.
  3. Puylaert JB. Acute apendicitis: US evaluation using gradual compression. Radiology. 1986;158:355-60.
  4. Sivit C, Siegel M, Kimberly E. When appendicitis is suspected in children. Radiographics. 2001;21:247-62.
  5. Raposo Rodríguez L, Anes González G, García Hernández JB. Utilidad de la ecografía en niños con dolor en la fosa ilíaca derecha. Radiología. 2012;54:137-48.
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