No es correcta.

Los neurofibromas son proliferaciones benignas que derivan de los nervios periféricos y representan uno de los tumores de origen neurógeno más frecuentes. Se han descrito presentaciones múltiples o solitarias. Los primeros aparecen muy frecuentemente asociados a neurofibromatosis y son, por tanto, muy sugestivos de esta enfermedad. Los solitarios son más raros y pueden presentarse asociados o no a este síndrome. La cavidad oral no es asiento habitual de neurofibromas solitarios, pero de darse aquí, la localización más frecuente suele ser la lengua, aunque también pueden verse en paladar, mucosa yugal, suelo de boca e incluso en localización intraósea a nivel mandibular. La sintomatología que producen deriva generalmente de la compresión nerviosa, y se manifiesta como parestesias o dolor. Histológicamente se diferencian dos variedades según su aspecto microscópico: mixoide y plexiforme. El primero es el más frecuente, mientras que el segundo no es tan común y puede aparecer asociado a síndromes poliglandulares (MEN) y a facomatosis del tipo de la enfermedad de Von Recklinghausen¹. El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica. Dado que el paciente presenta más hallazgos clínicos, ha de valorarse en conjunto y no como hallazgo clínico único.

No es correcta. El paciente presenta bocio a la exploración, pero no hipotiroideo, puesto que el valor de las hormonas tiroideas es normal. En todo bocio se ha de realizar un estudio de imagen (ecografía) para descartar patología subyacente al bocio.

No es correcta. La homocistinuria tiene varios rasgos comunes con el síndrome de Marfan. La presentación clínica característica incluye la afectación de cuatro sistemas orgánicos: ocular, esquelético, vascular y nervioso². Se ha de pensar en ella ante un paciente con hábito marfanoide, pero no tiene por qué ir asociada a bocio ni a nódulos linguales. Se ha de valorar al paciente en conjunto.

Respuesta correcta.

Se trata de un paciente varón de 15 años de edad, que consulta por bocio. A la exploración física, además de palparse un bocio grado I de superficie lisa, llama la atención un hábito marfanoide y la facies peculiar con labios gruesos y nódulos en la punta y bordes de la lengua. Ante varios hallazgos clínicos, es importante pensar en un síndrome o enfermedad que englobe a todos ellos. Bajo el diagnóstico de sospecha de neoplasia endocrina múltiple tipo 2B, se realiza historia clínica exhaustiva y nuevas pruebas complementarias:

• No tiene antecedentes familiares de carcinoma medular de tiroides (CMT), feocromocitoma ni hiperparatiroidismo.
• Somatometría normal, aunque de complexión delgada: 37,6 kg, (percentil 3), 164 cm (percentil 20-25). La presión arterial es normal: 124/78 mmHg.
• Estudio oftalmológico: neurinomas conjuntivales perilimbares, nervios corneales prominentes y pannus radial.
• Estudio cardiológico sin alteraciones.
• Se realizó un estudio hormonal y bioquímico ampliado:
• Ca, P, Mg, hormona paratiroidea (PTH), TSH, T4 libre, testosterona, factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1): normales.
• Orina 24 horas: noradrenalina, adrenalina y dopamina normales.
• Calcitonina basal: 521 pg/ml (n: < 11,5 pg/ml).
• La ecografía de cuello y tiroides mostró un lóbulo derecho con nódulo hipoecoico irregular (10 × 8,3 × 13 mm), microcalcificaciones y vascularidad mixta. El lóbulo tiroideo izquierdo (LTI) mostró una lesión idéntica de 7 × 5 × 5,1 mm, ganglios subcentimétricos bilaterales en niveles II, III y aislados en nivel IV (tabla 1).

Tabla 1. Correlación de niveles ganglionares clínicos con la imagen tomográfica obtenida por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM)
El nivel I corresponde a las adenopatías cervicales anteriores Submentonianas (IA), localizadas entre los márgenes mediales del vientre anterior de los músculos digástricos Submandibulares (IB), laterales a ellos Su límite inferior es el hueso hioides y el posterior la glándula submandibular
Los niveles II, III y IV corresponden a los ganglios de la cadena yugular interna
El nivel II se extiende desde la base del cráneo hasta el extremo del cuerpo del hueso hioides. Los ganglios de este nivel son posteriores a la glándula submandibular y anteriores al borde posterior del músculo ECM IIA (anteriores, laterales o posteriores a la vena yugular interna si no hay plano graso de separación con ella) IIB: corresponde a los ganglios posteriores a la vena si existe plano graso de separación
El nivel III se localiza entre el borde inferior del cuerpo del hueso hioides y el extremo del cartílago cricoides. Los ganglios en este nivel son también anteriores al borde posterior del ECM
El nivel IV se extiende desde el borde inferior del cartílago cricoides a la clavícula. Sus ganglios son laterales a las arterias carótidas y anteriores a una línea que conecta el borde posterior del ECM y el margen posterolateral del músculo escaleno anterior
El nivel V corresponde a los ganglios del triángulo posterior. Se sitúan por detrás del ECM desde la base del cráneo hasta el borde inferior del cartílago cricoides y por detrás de una línea imaginaria que cruce el borde posterior del ECM y el posterolateral del músculo escaleno anterior. Son anteriores al músculo trapecio; también se subdividen en: VA: desde la base del cráneo hasta el extremo inferior del cartílago cricoides VB: desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta la clavícula
Nivel VI. Son los ganglios del compartimiento visceral. Se extienden desde el borde inferior del hueso hioides hasta la región supraesternal. El borde lateral de este nivel lo forma la región medial de la vaina carotídea
Nivel VII. Ganglios del mediastino superior

ECM: esternocleidomastoideo.
• Tomografía axial computarizada (TAC): tiroides con nódulos hipodensos. Sin adenopatías. Abdomen, glándulas adrenales y tórax normales.
• El estudio del gen RET muestra una mutación M918T, por lo que se realiza tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar.
• Calcitonina 8,4 pg/ml (n: < 11,5 pg/ml) a las 24 horas de la cirugía.
• El estudio anatomopatológico confirma un “carcinoma medular bilateral, limitado a tiroides. Foco derecho de 1,3 cm e izquierdo de 1,1 cm. Ausencia de invasión linfovascular. Bordes quirúrgicos libres. Focos microscópicos de hiperplasia de células C. Estadio T2NxMx. Células tumorales positivas para: cromogranina, sinaptofisina, enolasa, calcitonina y TTF-1; negativas para tiroglobulina”. Neuroma lingual en la biopsia lingual.

El MEN2B es un síndrome hamartoneoplásico, autosómico dominante, que se caracteriza por presentar un CMT agresivo, feocromocitoma, neuromas mucosos y engrosamiento de los nervios corneales. La mayoría de los individuos afectados presentan algunas características físicas típicas: labios engrosados, párpados engrosados, paladar ojival, hábito marfanoide. Otras manifestaciones son alteraciones esqueléticas y problemas gastrointestinales. El protooncogén RET es uno de los receptores tirosincinasa, que son moléculas de superficie celular que traducen señales para el crecimiento y la diferenciación celular. Las mutaciones en el gen RET se asocian con las neoplasias endocrinas múltiples (MEN) tipo IIA, IIB, enfermedad de Hirschsprung y carcinoma medular de tiroides (CMT)³. El MEN2B es la forma menos frecuente pero más agresiva de MEN2 por el CMT⁴. Está causado por mutaciones heterocigotas en el cromosoma 10q11. La mayoría de pacientes (95%) portan la mutación específica M918T en el exón 16 del gen, aunque solo el 50% de los casos son familiares⁵. Esta mutación M918T se considera de riesgo elevado y por ello se recomienda tiroidectomía antes de los seis meses de vida⁶. Nuestro paciente, que fue diagnosticado a una edad de 15 años, presenta una evolución muy favorable por no haber desarrollado extensión extratiroidea ni tener afectación ganglionar, lo que no ocurre siempre. El CMT determina el pronóstico de la enfermedad al ser resistente a la quimioterapia y radioterapia. El tratamiento curativo es la resección completa, con tratamiento paliativo (inhibidores de la tirosinkinasa) si hay afectación metastásica. Los pediatras deben conocer esta entidad, infrecuente, pero en la que un diagnóstico precoz es fundamental para mejorar el pronóstico vital.