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Artículo original: Bass C, Glaser D. Early recognition and management of fabricated or induced illness in children. Lancet. 2014;383:1412-21. |

RESUMEN

La enfermedad inventada o inducida debe ser identificada de forma temprana por los diferentes dispositivos médicos y sociales preservadores del bienestar del menor. El papel del pediatra es clave a la hora de alertar sobre las posibles discrepancias existentes entre el abordaje médico y la actitud cuidadora con respecto a los resultados clínicos obtenidos. En la mediación del conflicto, la elaboración de la historia más allá de la sintomatología, la comunicación entre especialidades médicas y la colaboración interdisciplinar, son elementos fundamentales para un correcto abordaje de la problemática. La intervención terapéutica posterior se centrará en los posibles daños emocionales y en la comprensión del nuevo escenario por parte de los diferentes integrantes del núcleo familiar, haciendo especial hincapié en el tratamiento de las secuelas físicas y psicológicas del paciente “sano”, así como en la rehabilitación psiquiátrica del cuidador inductor del daño.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Cuáles son las principales señales de alarma para la detección del trastorno?
  2. Una historia clínica ambigua con importante discrepancia entre los resultados de los exámenes clínicos y la situación física y/o psicológica del menor, y una o más de las siguientes circunstancias: síntomas notificados únicamente en presencia del cuidador; respuesta clínica inexplicable ante los tratamientos prescritos; aparición de nueva sintomatología; historia clínica biológicamente improbable en acontecimientos; disconformidad del cuidador ante dictámenes médicos y búsqueda de segundas opiniones; interrupción de las actividades de la vida del menor y/o uso innecesario de ayudas; preocupación del entorno próximo1.

  3. ¿Cuál es la explicación respecto a este trastorno y las principales motivaciones del cuidador perpetrador del daño?
  4. Las principales motivaciones del cuidador para la identificación del menor como un sujeto enfermo no son excluyentes entre sí: ansiedad extrema que conlleva una exageración y una interpretación errónea de síntomas; confirmación de causa médica ante desórdenes comportamentales consecuentes de dinámicas familiares deficientes; antecedentes de trastornos somatomorfos o ficticios2, refuerzo de necesidades dependientes, atencionales y gananciales por parte del cuidador.

  5. ¿Cuándo es el momento más correcto para la derivación y en qué consisten las principales actuaciones terapéuticas?
  6. La derivación temprana es primordial a la hora de minimizar las consecuencias físicas, psicológicas y emocionales en la unidad familiar, siendo la atención terapéutica de carácter multidisciplinar: cuidador-paciente-familia. Es fundamental una escucha activa del relato adulto, pero incluyendo cuestiones comportamentales y emocionales por el riesgo somatizador del cuidador. El principal objetivo terapéutico consiste en generar una nueva dinámica familiar cambiando el rol de enfermo atribuido al niño y la toma de conciencia del cuidador de sus propias dificultades y la situación creada. En el caso de que se detecte un riesgo para la integridad del menor se procederá a la separación familiar, retirando la tutela al cuidador responsable. Debe confirmarse un afrontamiento y una elaboración psicológica del abuso para permitirse la reagrupación familiar.

  7. ¿Cuáles son las principales repercusiones del trastorno en el menor?
  8. Independientemente de la existencia de la voluntariedad en el engaño, la enfermedad inducida tiene repercusiones en las diferentes áreas de la vida del menor3. Añadido al riesgo existente de morbilidad y mortalidad asociado (6%), existe una importante merma en relación al absentismo escolar y las actividades de ocio, limitando así las experiencias potenciadoras en la adquisición de las capacidades y recursos básicos. A nivel psicológico, el niño distorsiona sus vivencias emocionales (ansiedad, frustración, temores, conflictos) confundiéndolas con sensaciones corporales y aprendiendo a reclamar una atención centrada en el contexto médico. Con el avance en la edad, el trastorno no minimiza necesariamente sus síntomas sino que puede llegar a agudizarse en la adolescencia, siendo el propio paciente el que asuma la tendencia a la somatización o incluso el desarrollo de un trastorno ficticio.

EN PERSPECTIVA

  1. La enfermedad inducida, antes llamada síndrome de Munchausen por poderes, se entiende como un continuo que oscila desde la negligencia en el cuidado hasta la actuación específica a través de la simulación de síntomas, la falsificación del historial médico, la interferencia en resultados y la inducción de signos a través de sustancias. Con este enfoque amplio se tienen en cuenta otra serie de factores que no tienen que ver únicamente con las motivaciones del acto4, sino también con otra serie de elementos individuales y circunstanciales precipitantes en su aparición.
  2. Lo más novedoso del artículo analizado se encuentra en esta comprensión como un continuo y la actitud preventiva. Señala la importancia de realizar un buen seguimiento desde el embarazo y mantener una atención especial ante comportamientos anómalos maternos que puedan hacer sospechar posibles descompensaciones psicológicas. Es necesario que el pediatra discrimine la verdadera situación clínica del menor ya que de forma concurrente al trastorno suele presentarse algún tipo de problema real físico y/o psicológico de menor intensidad. Los hallazgos de la tendencia de las madres con trastornos somatomorfos a tener hijos con mayores problemas de salud y realizar mayor número de consultas médicas hacen plantear la existencia de alteraciones en su capacidad de cuidados. Por ello se enfatiza que en aquellos casos en donde los cuidadores encajan con perfiles pertenecientes a posibles trastornos somatomorfos, ficticios o trastornos de personalidad, se realice una correcta y rápida derivación a los profesionales de salud mental y servicios sociales pertinentes para un abordaje correcto de la potencial situación de riesgo.
  3. De lo mencionado en el artículo, es importante que los profesionales que atiendan a pacientes pediátricos no centren su valoración únicamente en las historias clínicas relatadas por los cuidadores, sino que incluyan fuentes de información directas o indirectas extras que permitan obtener una idea más global de la situación real. Debe existir una complementariedad entre los distintos profesionales del ámbito médico, educativo, de trabajo social y legal.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fabricated or induced illness. When to suspect child maltreatment. En: National Institute for Health and Care Excellence [en línea]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/guidance/cg89/chapter/1-guidance [consultado el 25/06/2015].
  2. Guzmán R.E. Trastorno por somatización: su abordaje en Atención Primaria. Rev Clin Med Fam. 2011;4:234-543.
  3. Flaherty EG, Macmillan HL; Committee On Child Abuse And Neglect. Caregiver-fabricated illness in a child: a manifestation of child maltreatment. Pediatrics. 2013; 132:590-7.
  4. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM-5. 5.ª edición. Madrid: Panamericana; 2014. p. 324-6.
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