RESUMEN

Estudio de cohortes realizado en un único hospital norteamericano (Johns Hopkins Children's Center de Baltimore, Maryland), en el que se describen factores de riesgo que se relacionan con la aparición de complicaciones de los catéteres centrales de inserción periférica (CCIP) en niños. La cohorte la componen los 1819 pacientes pediátricos (se excluyen del estudio los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos [UCI] neonatal) a los que el equipo de canalización de CCIP del hospital colocó durante el periodo de estudio (desde enero de 2003 hasta diciembre de 2009) un total de 2574 catéteres. El 20,8% de los CCIP presentaron alguna complicación que obligó a su retirada; las más frecuentes fueron la retirada accidental (4,6%), la infección (4,3%), la oclusión (3,7%) y el edema local (3,0%). Los factores de riesgo que se relacionaron con la aparición de las complicaciones que obligaron a la retirada del catéter fueron la colocación de la punta del catéter en una posición diferente a la central, la necesidad de ingreso en la UCI y la edad inferior a un año.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuál es la característica fundamental de un catéter central de inserción periférica?
   Los catéteres CCIP son todos aquellos que, tras ser introducidos desde cualquier vena periférica (habitualmente de las extremidades o el cuello), se hacen progresar hasta alojar su punta en las grandes venas del organismo, en una posición cercana al corazón. Actualmente se comercializan una gran cantidad de catéteres de diferentes materiales (poliuretano, silicona...), calibres, longitudes y luces, que pueden ser canalizados como CCIP. No es adecuado emplear otros términos para denominar a estos catéteres, como catéter epicutáneo o catéter silástico, por ser demasiado imprecisos, pues no confirman que la posición real de la punta del catéter sea central. El término “catéter de línea media” (midline catheter) es el que debería emplearse para denominar a todos aquellos catéteres que se insertan desde una vena periférica, pero cuya punta no se localiza finalmente en una vena central cercana al corazón.
2. ¿Cuándo puede estar indicada la canalización de un CCIP y quiénes son los pacientes que más se benefician?
   En general, se recomienda la canalización de catéteres CCIP en aquellos pacientes en los que sea necesaria la administración de tratamientos intravenosos por un tiempo superior a 5-7 días. Por ello, los pacientes que más se pueden beneficiar son aquellos con infecciones graves, con enfermedades hematooncológicas, dependientes de nutrición parenteral o con enfermedades crónicas o complejas.
3. ¿Cuáles son las principales ventajas de los CCIP?
   La principal ventaja de los CCIP es que pueden emplearse para la administración de tratamientos durante periodos de tiempo prolongados (semanas-pocos meses). Además, si se comparan con los catéteres centrales de larga duración tunelizados (tipo Hickman® o Port-A-Cath®), los CCIP se implantan de manera más fácil, segura y económica, aportan al paciente un nivel de confort similar y su tasa de complicaciones infecciosas y tromboembólicas es parecida o menor.
4. ¿Cuáles son los principales inconvenientes de los CCIP?
   El principal inconveniente de los CCIP, en comparación con otros catéteres de inserción central, es la elevada resistencia que ofrecen, al ser obligadamente largos y finos, lo cual limita significativamente la velocidad a la que se pueden administrar fluidos a través de ellos. Por este motivo, en la mayoría de los pacientes críticos o que puedan requerir la infusión rápida de fluidos, no sería acertado el empleo de un CCIP. Además, por este motivo, una de las complicaciones más frecuentes de los CCIP es la malfunción por obstrucción parcial o total de su luz interna.

APUNTE METODOLÓGICO

La principal fortaleza de este estudio radica en el tamaño elevado de la cohorte que se analiza (2574 catéteres). Sin embargo, existen algunas debilidades importantes. Por un lado, se trata de un estudio realizado en un único centro hospitalario, lo que puede limitar la generalización de sus conclusiones. Además, en el estudio solo se analizan los factores de riesgo relacionados con la aparición de complicaciones que obligan a la retirada de los catéteres, lo cual, por un lado, podría infraestimar la tasa de complicaciones y, por otro, podría no identificar la presencia de otras complicaciones clínicamente relevantes (como la malfunción o el disconfort en el paciente) pero que no obliguen a su retirada.

EN PERSPECTIVA

1. Estudios clásicos realizados en adultos han demostrado que, en general y en comparación con otros tipos de catéteres, las complicaciones relacionadas con el uso de CCIP son escasas, por lo que podrían ser una alternativa coste-efectiva, al favorecer el manejo ambulatorio de pacientes que requieren terapias intravenosas prolongadas. Sin embargo, estudios más recientes han descrito tasas de complicaciones más elevadas, especialmente en grupos de pacientes con determinados factores de riesgo¹. En este sentido, los estudios realizados en la edad pediátrica son muy escasos, y este es uno de los que analizan una de las cohortes más extensas.
2. Como confirma también este estudio, entre el 15 y el 35% de los pacientes portadores de un CCIP presenta complicaciones; las más frecuentes son las de tipo mecánico (malfunción por obstrucción, desplazamiento del catéter...). Sin embargo, en pacientes no oncológicos ni que requieran ingreso en la UCI, las complicaciones infecciosas (0,5-2,5 casos/1000 días de catéter) y trombóticas son bajas^1-4.
3. Estudios previos han identificado algunos factores de riesgo para la aparición de complicaciones con el uso de CCIP, como la edad del niño (más riesgo en lactantes), la gravedad de la enfermedad de base (más riesgo en pacientes oncológicos y que requieren ingreso en la UCI), el tiempo de permanencia del catéter, la localización de la punta del catéter (más riesgo en localización no central), el tipo de catéter (más riesgo en los multilumen) y la localización y el calibre de la vena canalizada (más riesgo en venas diferentes a la basílica)^2-4. En este estudio, la edad menor de un año, la localización no central de la punta del catéter y la necesidad de ingreso en la UCI se confirman como factores de riesgo independientes.
4. Aunque todavía no existen recomendaciones oficiales ni guías de práctica clínica sobre el empleo de catéteres CCIP, con la evidencia científica actual y con los datos proporcionados por este trabajo, se puede concluir que, con objeto de prevenir complicaciones, es de vital importancia conseguir un correcto posicionamiento de la punta del catéter en el momento de la canalización, y que se debe valorar adecuadamente la conveniencia de su empleo en lactantes y en pacientes graves.

BIBLIOGRAFÍA

1. Chopra V, Anand S, Krein SL, Chenoweth C, Saint S. Bloodstream infection, venous thrombosis, and peripherally inserted central catheters: reappraising the evidence. Am J Med. 2012;125:733-41.
2. Advani S, Reich NG, Sengupta A, Gosey L, Milstone AM. Central line–associated bloodstream infection in hospitalized children with peripherally inserted central venous catheters: extending risk analyses outside the intensive care unit. Clin Infect Dis. 2011;52:1108-15.
3. Barrier A, Williams DJ, Connelly M, Creech CB. Frequency of peripherally inserted central catheter complications in children. Pediatr Infect Dis J. 2012;31:519-21.
4. Hussain S, Gomez MM, Wludyka P, Chiu T, Rathore MH. Survival times and complications of catheters used for outpatient parenteral antibiotic therapy in children. Clin Pediatr (Phila). 2007;46:247-51.

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