RESUMEN

Estudio en el que se analizan las causas de muerte de 6075 pacientes, el 27,3% de un total de 22248 recién nacidos vivos (RNV) con edades gestacionales entre 22 0/7 y 28 6/7 semanas, nacidos en hospitales del Instituto Nacional de Salud de EE. UU. (NICHD). Para el análisis de los resultados se dividen los diez años que engloba el estudio en tres periodos: 2000-2003, 2004-2007 y 2008-2011. Durante los años de estudio, se encontró una disminución global de la mortalidad en los pacientes prematuros extremos (258 por 1000 RNV en el periodo 2008-2011 frente a 275 por 1000 RNV en el periodo 2000-2003). Esta disminución se produjo fundamentalmente en la mortalidad asociada a patología respiratoria. También disminuyeron las muertes debidas a inmadurez, infección o lesión en el sistema nervioso central. Sin embargo, en este periodo temporal se observó un aumento de las muertes debidas a enterocolitis necrotizante.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Qué cambios se han producido en los últimos años en el manejo perinatal de los pacientes extremadamente prematuros?

Desde el año 2000 al 2011 los autores detectaron un aumento significativo en el porcentaje de madres que recibieron atención prenatal, corticoides (incluyendo pacientes de 22 y 23 semanas de edad gestacional) y a las que se les realizó una cesárea. Por otro lado, la frecuencia de recién nacidos que ingresan en la unidad neonatal con temperaturas inferiores a 36 °C, lo que se relaciona con un pronóstico adverso, disminuyó del 49,2% al 24,4% durante los años de estudio.

2. ¿Cuáles han sido los cambios globales en la mortalidad en este grupo de pacientes?

La mortalidad global no varió de manera significativa de los años 2000-2003 al 2004-2007, aunque disminuyó un 9,6% desde 285 a 258 por 1000 RNV de 2004-2007 a 2008-2011. La mayor disminución de mortalidad se produjo entre los recién nacidos de 23 y 24 semanas de edad gestacional, especialmente en este último grupo.

3. ¿Cómo han evolucionado las causas específicas de mortalidad durante este periodo?

La mayoría de los fallecimientos se debieron a inmadurez (83 muertes por 1000 RNV), enfermedad de membrana hialina (64 muertes por 1000 RNV) e infección (54 muertes por 1000 RNV). La tasa de fallecidos debidos a causas respiratorias (enfermedad de membrana hialina o displasia broncopulmonar) disminuyó de manera significativa en el periodo 2008-2011. Por el contrario, aumentaron las muertes debidas a enterocolitis necrotizante.

4. ¿Cuáles son las principales causas de muerte dependiendo de la edad posnatal?

La principal causa de muerte en las primeras 12 horas de vida fue la inmadurez. Para aquellos niños que sobrevivieron más allá de las primeras 12 horas, la principal causa de muerte fue respiratoria (enfermedad de membrana hialina). Entre los días 15 a 60, la principal causa de fallecimiento fue la enterocolitis necrotizante y más allá de los 60 días de vida la principal causa de muerte fue la displasia broncopulmonar.

APUNTE METODOLÓGICO

Elevado número de pacientes prematuros extremos (más de 20 000 niños) recogido de 25 centros diferentes de EE. UU. Los datos fueron recogidos de manera prospectiva e introducidos por coordinadores de investigación entrenados. A pesar de que los investigadores disponían de definiciones cerradas sobre cada causa de muerte (aportadas en el apéndice), la debilidad principal del estudio es la posibilidad de errores en la clasificación de la causa principal de muerte y la ambigüedad inherente a ciertas definiciones como “enfermedad de membrana hialina” o “inmadurez”. Por otro lado, no es posible saber cuántos de los niños fallecieron tras adecuación del esfuerzo terapéutico. Tampoco se evalúa la mortalidad más allá del año de vida. Por último, como señalan los autores, los resultados pueden no ser trasladables a otras unidades neonatales en otros medios.

EN PERSPECTIVA

1. De los 14,9 millones de niños prematuros que se estima que nacieron en el año 2010 en el mundo, un 1% son prematuros extremos (edad gestacional inferior a 28 semanas). La prematuridad es hoy en día la segunda causa de mortalidad infantil en niños de menos de cinco años de edad¹.
2. La mortalidad neonatal en los recién nacidos prematuros extremos ha disminuido en las últimas décadas. Este descenso se debe a la mejoría en los cuidados perinatales y neonatales, entre los que se incluyen actuaciones como la regionalización de los cuidados, la administración de corticoides antes del nacimiento, la monitorización del parto, la mejoría en los dispositivos para la ventilación y la administración de surfactante². Es también fundamental la actitud del equipo perinatal que atiende a estos pacientes³.
3. Los padres son imprescindibles en el cuidado y la toma de decisiones de pacientes en el “límite de la viabilidad” (edades gestacionales de 22-24 semanas). Por ello es importante que cada centro disponga de información actualizada de los desenlaces a corto y largo plazo de este grupo de pacientes, no solo a nivel internacional sino en un medio más cercano. En la actualidad en Europa existe disparidad en el manejo de los pacientes prematuros más extremos, así como en el grado de implicación que los padres tienen en la toma de decisiones⁴.
4. Por último, la mortalidad en edades gestacionales más bajas es elevada y muchas veces sucede en la propia sala de partos o en las primeras horas de vida del niño. Las unidades neonatales deben disponer de protocolos de cuidados específicos para asegurar el confort del recién nacido y apoyar a su familia en este momento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Nacimientos prematuros, nota descriptiva n.º 363. En: Organización Mundial de la Salud [en línea]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/es/ [consultado el 11/11/2015].
2. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB, Narwal R, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet. 2012;379:2162-72.
3. Serenius F, Blennow M, Maršál K, Sjörs G, Källen K; EXPRESS Study Group. Intensity of perinatal care for extremely preterm infants: outcomes at 2.5 years. Pediatrics. 2015;135:1163-72.
4. Gallagher K, Martin J, Keller M, Marlow N. European variation in decision-making and parental involvement during preterm birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014;99:F245-9.

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