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Artículo original: Clegg HW, Giftos PM, Anderson WE, Kaplan EL, Johnson DR. Clinical perineal streptococcal infection in children: epidemiologic features, low symptomatic recurrence rate after treatment, and risk factors for recurrence.J Pediatr. 2015; 167:687-93.

RESUMEN

Revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes de 0-18 años correspondientes a los registros de laboratorio con cultivos perineales positivos a estreptococo del grupo A (EGA), en un consultorio pediátrico con nueve pediatras.

Los objetivos fueron evaluar la epidemiologia de la infección perineal estreptocócica (IPE) y las tasas de recurrencia tras su tratamiento con amoxicilina.

Sobre los 157 casos analizados, la tasa de infección fue de 4,6 por 10 000 pacientes y la tasa de recurrencia tras el empleo de amoxicilina fue del 12,4%.

La edad del 80% de los afectados fue de 2-7 años. El área implicada fue la región perianal en el 64% de los casos, perivaginal en el 29% y el pene en el 7% (perianal en niños [86%] y perivaginal en niñas [62%]). La IPE y la faringitis por EGA seguían un patrón estacional similar: el 65% ocurrieron de octubre a marzo. El 95% de las IPE coincidían con EGA en la faringe.

Los mejores factores predictivos de recurrencia después del tratamiento fueron los síntomas previos al diagnóstico y tener hermanos con IPE a la vez, antes o después del episodio inicial.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Qué síntomas o signos presenta una infección perineal estreptocócica?

    Hay que diferenciar según el área afectada, genital o perianal. Comunes a ambos serían el eritema local y el prurito. Si fuera perianal se podría sumar a lo anterior dolor con la defecación, estreñimiento, sangre en heces, fisuras, exudado y sangre visible al examen clínico. En las niñas, exudado vaginal. Ocasionalmente puede coexistir con una faringitis aguda.

  2. ¿Cuándo deberíamos sospechar que estamos ante una infección perineal estreptocócica?

    En general, ante los síntomas descritos previamente. También es fundamental conocer la enfermedad y tener una alta sospecha diagnóstica, dado que se encuentra infradiagnosticada y/o mal diagnosticada; así, se piensa más en una parasitosis intestinal, un estreñimiento, una infección micótica, incluso un abuso sexual, lo que conlleva un fracaso terapéutico. Ayudaría a la sospecha de IPE el que fueran coincidentes con periodos de tiempo en que son frecuentes las infecciones del área faríngea por EGA.

    En el niño es quizás más fácil de identificar una perianitis, incluso una afección genital, pero en la niña los síntomas pueden confundirse con una infección del tracto urinario y, si el estudio de orina fuera negativo, podría pasar desapercibida la vulvovaginitis, por tanto, en ellas habría que aumentar el grado de sospecha diagnóstica.

  3. ¿Cómo podríamos confirmarla?

    El diagnóstico definitivo se realiza con cultivo de exudado perineal (genital o anal) positivo a EGA. Si se dispone de test rápido de detección de antígeno también podría utilizarse, pero eso no excluye la realización del cultivo.

  4. ¿Cuál sería el procedimiento terapéutico?

    El tratamiento persigue la eliminación del germen causal, el cual es sensible a β‑lactámicos o derivados por vía oral. No hay resistencia a los mismos. Existe controversia en cuanto al que hay que emplear por las posibles recurrencias. El tratamiento local también está controvertido. Por su buen sabor, tolerancia y fiabilidad se puede emplear amoxicilina por vía oral a 50 mg / kg/ día. En alérgicos a la misma se emplearían macrólidos (hay resistencia a los mismos).

  5. ¿Son frecuentes las recurrencias o los fracasos terapéuticos?

    Parece que la tasa de recurrencia a la infección es baja y hay una buena respuesta al tratamiento antibiótico empleado, encontrando variables asociadas de recurrencia cuando se desarrolla IPE concomitantemente en hermanos o bien hay un retraso en cuanto al diagnóstico (larga duración de síntomas).

APUNTE METODOLÓGICO

El trabajo posee limitaciones; al ser una revisión retrospectiva se encuentra sujeta a errores como los originados por los registros de datos correspondientes a la duración previa de síntomas, lo que impide determinar la adherencia al tratamiento y posibilita la pérdida de algunos seguimientos.

Presenta posibles sesgos de selección. No se administró a todos amoxicilina; aunque se supone que fue por alergia, no está registrado.

Los datos corresponden a dos periodos de tiempo; es posible que difieran en factores confundentes no justificados. El número de pacientes que recibieron otro tratamiento diferente a la amoxicilina fue pequeño y podrían no detectarse diferencias.

El estudio se realizó en un solo consultorio pediátrico y los resultados podrían no ser generalizables a otras consultas diferentes.

EN PERSPECTIVA

  1. La aparición de EGA en una localización que no es la habitual, dado que se trata de un germen que se encuentra de modo frecuente en el área faringoamigdalar, fue publicado por primera vez por Amren (1966)1. Desde entonces se ha ido disponiendo de nuevos casos y series2-4 sobre esta patología producida en un lugar diferente a la faringe.

    Un problema que plantea la bibliografía científica es la diferente nomenclatura empleada según la zona afectada; así, se comenzó llamando celulitis, en otras publicaciones aparece como dermatitis3, o se habla de infección perianal o perineal. Esta última definición, infección perianal estreptocócica (propuesta por Kokx en 1987)5, a la que hace referencia el artículo, aborda entre sus objetivos evaluar la epidemiologia y tasas de recurrencia tras el tratamiento, el cual también es controvertido. Es posible que esa poca concordancia en cuanto al nombre concreto de la enfermedad pueda ser motivo de que exista esta diversidad en cuanto a a resultados.

  2. Los autores intentan definir de acuerdo a la serie de casos que aportan un concepto ya previamente caracterizado (como se ha señalado) y que es simplemente la infección por parte del EGA del área perineal, que afecta por tanto a zona genital y/o perianal, e intentar relacionarlo con su habitual procedencia, la faringe, dado que encuentra cultivos positivos de EGA en la garganta en un muy elevado porcentaje junto a la IPE.
  3. Señalan esta patología como relativamente infrecuente; informan de la décima parte de la incidencia que refieren otras publicaciones y muy en concordancia con la inicial publicación de Amren, no siendo comparables totalmente, pues este último habla de área perianal y no perineal. También encuentran que la tasa de recurrencia con cualquier tratamiento y con amoxicilina en particular es más baja de lo publicado, cosa que hipotetizan por tratarse de un consultorio único, con población estable e idéntico protocolo de actuación por parte de los pediatras.
  4. Redefinir o definir un nuevo concepto podrá mejorar los estudios comparativos que en adelante se establezcan y se tendrá más evidencia sobre los casos reales y tratamiento efectivo, lo que permitirá valorar mejor también las diferencias en cuanto a sexo. Por otro lado, podemos ver que las tasas de recurrencias no son tan elevadas y que cuándo hay un diagnóstico etiológico, el antibiótico de elección es el mismo que para la orofaringe.

    A la luz del artículo, no hemos de modificar nuestra práctica habitual. Probablemente la iniciación del proceso patológico está en la contaminación procedente del área otorrinolaringológica y tratamiento eficaz del EGA.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Lehman R, Pinder S. Streptococcal perianal infection in children. BMJ. 2009;5:338.
  2. Cohen R, Levy C, Bonacorsi S, Wollner A, Koskas M, Jung C, et al. Diagnostic accuracy of clinical symptoms and rapid diagnostic test in group A streptococcal perianal infections in children. Clin Infect Dis. 2015;60:267-70.
  3. Olson D and Edmonson B. Outcomes in children treated for perineal group A beta-hemolytic streptococcal dermatitis. Pediatr Infec Dis J. 2011;30:933-6.
  4. Koskas M, Levy C, Romain O, Schlemmer C, Béchet S, Bonacorsi S, et al. Group A streptococcal perineal infection in children. Arch Pediatr. 2014;21:S97-S100.
  5. Kokx NP, Comstock JA, Facklam RR. Streptococcal perianal disease in children. Pediatrics. 1987;80:659-63.
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