RESUMEN

Metanálisis de 16 ensayos clínicos (EC) para medir la eficacia de la medicación no intravenosa utilizada en el tratamiento de las crisis convulsivas y el estatus epiléptico. Se incluyen los EC en los que se emplea medicación no intravenosa en al menos un brazo del estudio. Los resultados se resumen en efectos terapéuticos y sus intervalos de credibilidad, tanto de forma individual como por parejas de comparación. Posteriormente realiza un análisis bayesiano y calcula la probabilidad de mayor efectividad con respecto a la rapidez en abortar la crisis tras su administración, desde la entrada en el hospital, el tiempo empleado en administrar el tratamiento, tiempo en parar la convulsión en los diez minutos después de la administración y tras una hora. Los autores concluyen que el midazolam intramuscular e intranasal son los más eficaces.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Son útiles los fármacos anticonvulsivantes administrados por una vía diferente a la vía intravenosa para el tratamiento de la crisis convulsiva y el estatus epiléptico?

   Las benzodiacepinas intravenosas (lorazepam y diazepam) se consideran el tratamiento de primera línea para abortar una crisis convulsiva/estatus epiléptico. Sin embargo, no siempre es sencillo obtener un acceso venoso de forma urgente en el paciente pediátrico (falta de personal entrenado, colapso de venas periféricas, etc.).

   En ausencia de vía intravenosa, es preferible el midazolam intramuscular (IM), intranasal u oral, con eficacia superior en todos los aspectos analizados al más ampliamente utilizado, el diazepam rectal.

   El midazolam de administración intramuscular e intranasal (de no ser posible o estar contraindicada la vía intramuscular), es el fármaco de elección, por eficacia y seguridad, para abortar la crisis en la atención prehospitalaria. La dosis más utilizada es de 0,2 mg/kg.

2. ¿Cuál sería la medicación no intravenosa más eficaz en cuanto a rapidez de acción?

   El midazolam intramuscular parece ser el fármaco que más rápido aborta la crisis (media 2,145 minutos), el más rápido en preparar para su administración (0,779 minutos), y por tanto el que ejerce su acción más rápido cuando se considera el tiempo en cesar la crisis desde que el paciente llega al hospital (3,841 minutos).

3. ¿Cuál sería la medicación no intravenosa más eficaz en cuanto al tiempo que mantiene el efecto?

   El midazolam administrado vía intranasal es el más eficaz en cuanto al cese de crisis convulsiva en los primeros diez minutos (90% de los pacientes) y mantenerlo libre de crisis durante más de una hora (80% de los pacientes). Sin embargo, este resultado se debe interpretar con precaución, puesto que existe variabilidad en cuanto al vehículo utilizado para la administración intranasal (jeringa, aplicador nasal, o ninguno de ellos) y no se menciona si se han utilizado atomizadores que pueden alterar la cinética de la absorción del fármaco.

   El segundo más eficaz para abortar la crisis y mantener el efecto posteriormente es el midazolam vía oral, aunque es más lento en actuar. Este aspecto es importante a tener en cuenta para su prescripción en el uso fuera del hospital.

APUNTE METODOLÓGICO

Un aspecto negativo del metanálisis es que, debido a la variedad de medicaciones y vías de administración a analizar, disponen de pocos ensayos para realizar cada comparación. Para minimizar este problema utilizan un sistema en red, aumentando así el número de estudios de cada posible pareja.

Aun así, no todos cumplen los mismos criterios para cada objetivo a analizar, y la escasez y disparidad en los datos de efectos adversos hacen que sea imposible valorar con rigor la tolerabilidad y seguridad de la medicación no intravenosa.

Una limitación importante de la presente revisión radica en la variabilidad de la población y en las dosis.

EN PERSPECTIVA

1. La convulsión/estatus epiléptico es la urgencia neurológica más frecuente en Pediatría. Independientemente de cuál sea su causa desencadenante, las convulsiones que no ceden espontáneamente o con un tratamiento precoz tienen el riesgo de autoperpetuarse y evolucionar hacia una situación de estatus. Las guías actuales¹ recomiendan que el control tanto de la actividad convulsiva como eléctrica del estatus debería lograrse dentro de los primeros 60 minutos desde el inicio de la crisis; por ello el objetivo prioritario de los protocolos de tratamiento es detener las convulsiones a la mayor brevedad posible y evitar su recurrencia.
2. Actualmente se considera que la medicación antiepiléptica de primera línea en el manejo del estatus son las benzodiacepinas por vía endovenosa (lorazepam y diazepam). Las vías alternativas son de gran utilidad en el paciente pediátrico, donde no siempre es posible obtener un acceso venoso. La administración rectal de diazepam es probablemente la vía más extendida en el tratamiento inicial de las crisis convulsivas; sin embargo, en la presente revisión los autores concluyen que la eficacia del diazepam intrarrectal, en comparación con el midazolam intranasal o bucal, es inferior; de tal manera que solo el 70% consiguieron abortar la crisis en los primeros diez minutos y únicamente el 55% se mantuvieron libres de crisis pasada una hora tras su administración.
3. El uso cada vez más extendido de atomizadores está favoreciendo la incorporación del midazolam intranasal dentro de los algoritmos de tratamiento de las crisis convulsivas. Los autores destacan que el midazolam intranasal fue la medicación más eficaz en el control inicial de las crisis (primeros diez minutos) y en mantener al paciente libre de crisis durante al menos una hora. Recientes estudios sugieren que la administración bucal de midazolam ofrece una eficacia similar a la vía intrasanal².
4. Los resultados del estudio deben ser analizados con precaución. Tal y como remarcan los autores al describir las limitaciones de su estudio, el éxito en el control de la crisis convulsiva/estatus es multifactorial (tipo de crisis, enfermedad de base, dosificaciones incorrectas, etc) y no solo depende de la elección de la vía de administración más eficaz de las medicaciones iniciales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Brophy GM, Bell R, Claassen J, Alidredge B, Bleck TP, Glauser T, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care. 2012;17:3-23.
2. Brigo F, Nardone R, Tezzon F, Trinka E. A common reference-based indirect comparison meta-Analysis of buccal versus Intranasal midazolam for early status epilepticus. CNS Drugs. 2015;29:741-57.
3. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rossetti AO, Scheffer IE, Shinnar S, Shorvon S, Lowenstein DH. A definition and classification of status epilepticus - report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015;56:1515-23.

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