RESUMEN

La Academia Americana de Pediatría, la Academia Americana de Oftalmología, la Asociación Americana de Oftalmología y Estrabismo Pediátricos y la Asociación Americana de Optometristas han publicado en enero de 2016 unas recomendaciones oficiales (Policy Statement) sobre la valoración del sistema visual por los pediatras, en las que se describen los criterios y los métodos de cribado para detectar trastornos como las cataratas, el glaucoma, el retinoblastoma, el estrabismo o la ambliopía. Estas recomendaciones están complementadas con un informe clínico en el que se detallan los procedimientos de valoración disponibles para el pediatra de Atención Primaria.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Qué procedimientos se recomiendan para el cribado visual en función de la edad?

   En recién nacidos y lactantes, la inspección ocular puede detectar trastornos como una ptosis o un estrabismo; el reflejo rojo permite detectar una catarata congénita o un retinoblastoma. Lo métodos automatizados, como el fotocribado, se pueden aplicar entre los 18 meses y los 3-4 años si están disponibles. El método de cribado que se recomienda a partir de los cuatro años es la valoración de la agudeza visual con optotipos.

2. ¿Cómo se explora el reflejo rojo?

   El reflejo rojo se valora en una habitación oscura, con el oftalmoscopio en 0 dioptrías y a una distancia aproximada de la longitud del brazo. Se enfocan ambos ojos simultáneamente, aunque el explorador puede acercarse al niño y valorar cada ojo individualmente. El reflejo debe ser idéntico en ambos ojos, de color amarillo-anaranjado en personas de ojos claros o rojo oscuro en personas de ojos marrones. Un reflejo amarillo o blanco, o la ausencia de reflejo, son indicativos de patología subyacente y deben ser remitidos al oftalmólogo. Las diferencias sutiles del reflejo entre ambos ojos pueden indicar un estrabismo o un error refractivo.

3. ¿Cómo se evalúa la agudeza visual con optotipos?

   Algunos niños son capaces de interpretar los optotipos a los tres años, pero se tiene más garantía de éxito a partir de los cuatro. A veces les cuesta menos señalar el optotipo correcto con el dedo en una lámina que dar una respuesta verbal. Se valora cada ojo por separado y es importante que la oclusión del otro ojo sea correcta, preferiblemente con un parche ocular. Los optotipos estandarizados (figura 1), como los HOTV o los de símbolos LEA, son los más adecuados. Los optotipos no estandarizados (figura 2), como los de figuras de Allen, son menos fiables y no se recomiendan. Hasta los cinco años, la distancia óptima de los optotipos es de tres metros. A partir de los seis años pueden usarse optotipos de tres metros o de 5-6 metros indistintamente. Para realizar el cribado es suficiente con ir directamente a la “línea crítica”, que varía en función de la edad: de 36 a 47 meses, línea de 20/50; de 48 a 59 meses, línea de 20/40 y, desde los 60 meses, línea de 20/30 (o 20/32 en algunos optotipos). No es necesario ir descendiendo de línea hasta llegar a la última que el niño pueda leer.

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4. ¿Cuáles son los criterios de derivación?

   • Alteraciones detectadas en la inspección ocular, como ptosis, megalocórnea o anisocoria.
   • Reflejo rojo asimétrico o anormal (blanco, amarillo, ausencia de reflejo).
   • No identificar más de la mitad de los optotipos de la línea crítica correspondiente a la edad.

APUNTE METODOLÓGICO

Las recomendaciones y el informe no están sustentados en una revisión completa de la evidencia, que hoy día se considera un prerrequisito para poner en marcha los programas de cribado. Algunas recomendaciones se basan en la opinión de expertos, sin datos de evidencia que las justifiquen.

En el informe clínico se describen diversos procedimientos de exploración, como la valoración de la motilidad ocular, la prueba de Hirschberg o la de tapar-destapar para valorar el estrabismo, o la oftalmoscopia. Su papel como método de cribado no está bien definido, aunque todo pediatra debe conocerlos pues forman parte de la exploración oftálmica.

EN PERSPECTIVA

1. La inspección ocular y la exploración del reflejo rojo no reúnen los criterios para ser consideradas una prueba de cribado¹. Sin embargo, el impacto en la salud de trastornos potencialmente graves, como la catarata congénita o el retinoblastoma, y la eficacia de las intervenciones para mejorar el pronóstico de estos trastornos, justifican su inclusión como un componente esencial de la exploración en recién nacidos y lactantes.
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2. Los métodos automatizados, como la autorrefracción o el fotocribado, son útiles a partir de los 12-18 meses, aunque el cribado a estas edades puede aumentar el número de falsos positivos y no está claro que mejore el pronóstico de los trastornos detectados². Debido a su coste, estos métodos tienen poca aplicabilidad en el ámbito de la Atención Primaria en nuestro medio. Otras pruebas de cribado en estas edades, como el test de Hirschberg, carecen de estudios que las avalen.
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3. A partir de los 3-4 años, el cribado visual tiene como objetivo evitar la ambliopía o tratarla precozmente si ya está instaurada. Hay acumulada evidencia suficiente sobre la validez de las pruebas de cribado y la efectividad del tratamiento de la ambliopía en este rango de edad³. El uso de la línea crítica en la administración de optotipos es más rápido que el procedimiento tradicional de ir descendiendo hasta la línea más pequeña que el niño pueda identificar, y resulta más fiable al disminuir la distracción por cansancio.
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4. No hay evidencia suficiente para establecer un balance entre el beneficio y el riesgo del cribado de los errores de refracción en escolares y adolescentes⁴. La determinación de la agudeza visual ofrece buena sensibilidad y especificidad para la detección de la miopía, pero es poco precisa para la detección de la hipermetropía y el astigmatismo. No hay pruebas de que el tratamiento de los errores refractivos en escolares asintomáticos mejore el resultado respecto al tratamiento iniciado tras la aparición de síntomas.
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BIBLIOGRAFÍA

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