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Artículo original: Asai Y, Baibergenova A, Dutil M, Humphrey S, Hull P, Lynde C, et al. Management of acne: Canadian clinical practice guideline. CMAJ. 2016;188:118-26. |

RESUMEN

Se trata de una guía clínica práctica sobre el manejo de pacientes con acné en edad pediátrica y adulta. Se ha realizado a partir de ensayos clínicos publicados entre 2007 y 2013. Partiendo de los principios establecidos en las principales guías clínicas de acné existentes previamente, un panel de expertos llega a un consenso sobre el manejo del acné siguiendo un proceso Delphi. Se establecen unas recomendaciones de manejo para cada tipo de acné según su gravedad (acné comedónico, acné pápulo-pustular leve a moderado y acné grave), graduadas en cuatro niveles de potencia.

La identificación precoz y el tratamiento de las lesiones activas de acné pueden mejorar la salud de los pacientes que lo padecen y permite la prevención de sus secuelas.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Cuáles son las manifestaciones y la incidencia del acné?

    El acné es una enfermedad frecuente con una prevalencia estimada del 85% entre la población de 12 a 24 años. Su importancia radica en las posibles secuelas que produce y en el fuerte impacto psicológico.

    Clínicamente se clasifica en función de las manifestaciones cutáneas en tres categorías:

    • Acné comedónico, caracterizado por la presencia de pequeñas pápulas blancas o comedones cerrados y pápulas grisáceas o comedones abiertos, debidas a la oclusión completa o parcial de los conductos de secreción sebácea.
    • Acné pápulo-pustular leve a moderado en el que las lesiones predominantes son lesiones inflamatorias superficiales.
    • Acné grave con pústulas y nódulos dolorosos profundos que pueden extenderse a grandes áreas con destrucción tisular. Existe un subtipo, el acné conglobata, con pápulas inflamatorias, nódulos y quistes que condicionan la aparición de cicatrices residuales.
  2. ¿Cuál es la recomendación para manejar un acné comedónico?

    En el acné comedónico se recomiendan (grado de recomendación moderado) como primera línea terapéutica los tratamientos tópicos en monoterapia con retinoides (el adapaleno o el tazaroteno son superiores a la tretinoina), peróxido de benzoilo (PBO) al 2,5 o 5% o los dos o las combinaciones fijas de PBO con adapaleno o con clindamicina.

    La combinación de clindamicina tópica con tretinoina al 0,025% en gel y los anticonceptivos orales en mujeres pueden ser considerados como segunda línea de tratamiento.

    La adherencia al tratamiento mejora con la terapia combinada aplicada una vez al día.

  3. ¿Cuál es la recomendación para un acné pápulo-pustular?

    Para el acné pápulo-pustular leve se recomienda (con un grado de recomendación potente) el uso en monoterapia de PBO o retinoides (adapaleno, tazaroteno o tretinoina) o los dos o una dosis combinada fija de PBO al 2,5% con adapaleno al 0,1% o PBO al 5% con clindamicina al 1%.

    Si fallan las anteriores se recomienda la combinación de clindamicina al 1,2% y tretinoina al 0,025% en gel.

    En el acné pápulo-pustular moderado se recomienda (con un grado de recomendación moderado) añadir antibióticos orales (minociclina o doxiciclina) al anterior tratamiento tópico. Puesto que la minociclina se asocia más a efectos adversos como la hepatitis o el lupus, se prefieren las tetraciclinas (doxiciclina).

    Para mujeres se recomienda añadir al tratamiento tópico (media potencia) el uso de antionceptivos orales. Las combinaciones con mayor nivel de evidencia son el etinil estradiol 20 µg con levonorgestrel 100 o con drospirenona 3 mg seguidas de etinil estradiol 35 µg con norgestimato 180, 215 o 250 µg o con acetato de ciproterona.

  4. ¿Cuál es la recomendación para un acné grave?

    Se recomienda con fuerza el uso de isotretinoina oral y como alternativa el uso de antibióticos orales en combinación con PBO con o sin retinoides tópicos, que pueden ser usados en pacientes que no desean o no toleran los retinoides orales. En mujeres se puede considerar la terapia hormonal con un anticonceptivo oral.

    En el acné conglobata el resultado es equivalente entre isotretinoina oral y antibióticos orales asociados a adapaleno tópico. La asociación de adapaleno tópico se recomienda para limitar la resistencia emergente a antibióticos.

    En el seguimiento algoritmo se muestra la secuencia de tratamiento recomendada en la guía para el tratamiento y manejo del acné.

PBO: peróxido de benzoilo; ATB sistémicos: antibióticos sistémicos; ACO: anticonceptivos orales.

APUNTE METODOLÓGICO

Se ha seguido la metodología de las principales guías sobre manejo del acné. Los ensayos clínicos analizados se han graduado según su nivel de evidencia y calidad en grado A (aleatorizados, doble ciego de gran calidad), grado B (aleatorizados, doble ciego, pero de menor calidad), y C (con importantes limitaciones metodológicas). La eficacia de los fármacos fue establecida en varios niveles y un panel de expertos llegó a un acuerdo siguiendo un proceso Delphi, a partir del cual se establecieron unas recomendaciones de uso de los fármacos como primera opción o como alternativa.

La principal debilidad de la guía es la falta de mención a ciertos tratamientos utilizados en el acné que son contemplados en otras guías.

EN PERSPECTIVA

  1. La justificación de la guía es establecer unas recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la literatura médica y un proceso de consenso estructurado para mejorar la terapia del acné. La implementación de esta guía será facilitada por la publicación de resúmenes de la misma en diferentes foros científicos y publicaciones habitualmente consultadas por dermatólogos y pediatras y no será necesario ningún recurso clínico adicional para llevarse a cabo ya que no se recomiendan mayor número de visitas ni más analíticas de control. Para garantizar su efectividad este documento debería actualizarse cada cinco años para poder asumir posibles fármacos en desarrollo.
  2. Esta guía en general coincide con el resto de guías1-4 en los siguientes aspectos: los retinoides tópicos son de primera elección para el manejo de las lesiones no inflamatorias de acné, los antibióticos tópicos como monoterapia no se recomiendan, debido al riesgo de inducir resistencia bacteriana. El PBO es efectivo para el manejo de lesiones inflamatorias del acné, y como no existe resistencia a este agente, se recomienda su empleo para prevenirla. Los antibióticos sistémicos son efectivos en el manejo de las formas moderadas a severas de acné inflamatorio, en especial la familia de las tetraciclinas de primera y segunda generación: doxiciclina, minociclina. Los agentes hormonales antiandrogénicos se pueden emplear en el caso de acné hormonodependiente. La isotretinoína sigue estando indicada para el manejo del acné severo y con tendencia a producir cicatrices.
  3. Se debe incidir en que la monoterapia con antibióticos tópicos debe ser evitada y que el PBO tópico consigue un efecto antibacteriano de amplio espectro sin crear resistencias. Otras recomendaciones incluyen estrictas medidas de control de la infección cruzada a la hora de evaluar el acné en la clínica y la combinación de cualquier terapia tópica/sistémica y terapia con antibióticos sistémicos con agentes antibacterianos de amplio espectro, tales como el PBO.

BIBLIOGRAFÍA

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