RESUMEN

Revisión sobre la hipoglucemia en edad pediátrica (excluyendo el periodo neonatal) realizada por pediatras (endocrinólogos y especialistas en errores congénitos del metabolismo) en hospitales de Manchester (Reino Unido). En este artículo se revisa el concepto de hipoglucemia y las causas más frecuentes de esta entidad en la edad pediátrica. Asimismo, se centra en los síntomas clínicos, la orientación diagnóstica y el manejo terapéutico que requieren estos pacientes, concluyendo lo necesario que resulta realizar un diagnóstico etiológico precoz para instaurar el tratamiento adecuado, con el fin de reducir el riesgo de secuelas neurológicas que presentan los pacientes con hipoglucemias recurrentes.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Qué entendemos por hipoglucemia y cuáles son las causas más frecuentes en la edad pediátrica?

   La hipoglucemia se define como el nivel de glucosa a partir del cual se debe intervenir para evitar morbilidad significativa y secuelas neurológicas. El umbral de corte sigue siendo hoy en día controvertido, proponiéndose en este artículo una cifra de glucosa plasmática por debajo de 60 mg/dl (3,3 mmol/l) en la población general y 70 mg/dl (4 mmol/l) en pacientes diabéticos.

   Las causas más frecuentes son la hipoglucemia en contexto de diabetes mellitus y la hipoglucemia cetósica del ayuno o idiopática. Es necesario excluir, no obstante, otros trastornos endocrinológicos y errores congénitos del metabolismo.

2. ¿Cuándo debemos sospechar la existencia de una hipoglucemia?

   La sintomatología de la hipoglucemia es tanto más inespecífica cuanto menor es la edad del paciente. La clínica de la hipoglucemia depende de los niveles previos de glucosa que haya tenido el paciente. Inicialmente suelen presentar síntomas adrenérgicos (palidez, sudoración fría, temblor, taquicardia, dolor abdominal). Posteriormente, si la glucemia sigue disminuida, aparecen los síntomas neuroglucopénicos (cefalea, confusión, disminución del nivel de conciencia, alteraciones de la visión, convulsiones y coma).

   Tener episodios frecuentes de hipoglucemia hace que la respuesta autonómica se reduzca y la liberación de hormonas contrarreguladoras no sea adecuada, desencadenando en ocasiones hipoglucemias inadvertidas.

3. ¿Cómo podemos realizar el diagnóstico etiológico de una hipoglucemia?

   La cantidad de aportes de hidratos de carbono utilizados o el tiempo de ayuno nos pueden orientar sobre la etiología de la hipoglucemia. Los pacientes con hiperinsulinismo necesitan aportes de HC de > 8 mg/kg/min y la hipoglucemia se produce con el ayuno inmediato. Sin embargo, en algunas glucogenosis y defectos de la beta oxidación, la hipoglucemia se produce después de 4-12 horas de ayuno.

   Los hallazgos clínicos pueden ayudar en el enfoque diagnóstico. La hiperpigmentación sugiere un aumento de ACTH en contexto de insuficiencia suprarrenal, la hepatomegalia suele estar presente en la glucogenosis y algunos tipos de defectos de la beta oxidación pueden ir acompañados de miopatías o cardiopatías.

   Lo más importante para saber porqué se produce una hipoglucemia es realizar el estudio durante la misma, antes de remontar la glucosa plasmática. Los cuerpos cetónicos negativos, sugieren un hiperinsulinismo o un defecto de la beta oxidación y es preciso recordar que los niveles de insulina disminuidos no descartan un hiperinsulinismo.

4. ¿Qué debemos hacer en caso de hipoglucemia?

   Lo ideal sería extraer las muestras analíticas y luego administrar glucosa. Si el paciente está consciente, administraremos 10-20 g de glucosa oral. En casos de persistencia o falta de consciencia, es preciso administrar glucosa intravenosa en bolo (0,5 g/kg) o glucagón intramuscular.

APUNTE METODOLÓGICO

Hubiera sido positivo incluir las hipoglucemias neonatales tardías dentro del diagnóstico diferencial de las hipoglucemias en la infancia. Hay pocos estudios publicados acerca de cómo realizar el diagnóstico etiológico en estos casos (de vital importancia ya que pasan desapercibidas fácilmente) debido a la inespecificidad de la clínica y el alto riesgo, por tanto, de producir daño neurológico.

EN PERSPECTIVA

1. La hipoglucemia en la infancia es una entidad que debe ser correctamente detectada, filiada y tratada, debido al potencial riesgo neurológico que supone estar expuesto a niveles de glucosa disminuidos de manera persistente¹.
2. En los pacientes pediátricos, la sintomatología puede ser inespecífica o pasar inadvertida. Es preciso, por tanto, detectar los pacientes en riesgo, realizar un diagnóstico precoz e instaurar las medidas adecuadas o el tratamiento específico lo antes posible¹.
3. De manera ideal, el estudio etiológico se debe extraer coincidiendo con el momento de hipoglucemia. Si no es posible, puede provocarse la hipoglucemia de manera segura mediante un test de ayuno o extraer estudios moleculares si hay sospecha de una alteración genética y se dispone de las técnicas adecuadas².
4. Hay distintas entidades que pueden constituir la causa de hipoglucemia. En ocasiones se dispone de tratamiento específico (algunos casos de hiperinsulinismo, insuficiencia suprarrenal o en el déficit de GH) y en otras alteraciones (defectos de la β-oxidación o las glucogenosis), el tratamiento se basa fundamentalmente en evitar periodos de ayuno (que serán más o menos prolongados dependiendo de la patología)^1,3.

Bibliografía

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