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Artículo original: Kovacic K, Di Lorenzo C. Functional nausea in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;62:365-71. |

RESUMEN

Se trata de un trabajo de revisión narrativa o de autor, donde se actualizan los conocimientos del concepto, fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento de las náuseas crónicas en el niño. Como novedades, aporta una descripción de las posibles comorbilidades asociadas a esta entidad, la potencial implicación del sistema autónomo y el enfoque empírico del tratamiento dirigido al control de las comorbilidades.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿A que qué llamamos náuseas crónicas funcionales en el niño?

    Se describe como una sensación desagradable de vómito inminente sin dolor, en la que, tras estudios exhaustivos, no se encuentran causas subyacentes, donde es frecuente la asociación con otras comorbilidades funcionales del aparato digestivo y cuyo tratamiento es empírico.

  2. ¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos implicados en las náuseas crónicas?

    El centro del vómito está situado en el área postrema en el núcleo del tracto solitario (NTS) en el tronco del encéfalo, cuya activación se realiza por vías dopaminérgicas y serotoninérgicas. En el NTS convergen gran cantidad de vías aferentes vehiculadas por el nervio vago, estimulado por mecano- o quimiorreceptores situados a lo largo del sistema digestivo, como el vaciamiento gástrico, el bajo grado de inflamación intestinal, la hipersensibilidad duodenal a lípidos y ácidos, diferentes hormonas como la colecistoquinina y la sustancia P, vías aferentes vestibulares e hipotalámicas. Desde el NTS surgen vías eferentes hacia regiones corticales superiores, provocando la sensación de náusea, y mediante fibras vagales al aparato digestivo, provocando el vómito. Este complejo sistema está modulado por el sistema límbico, hipotalámico y cortical.

  3. ¿Qué comorbilidades se han descrito asociadas a las náuseas crónicas?

    Las comorbilidades más importantes son la presentación de ansiedad, angustia, trastornos del sueño, fatiga crónica, trastornos de la relación social que podrían ser el origen de las náuseas crónicas o una complicación de las mismas, hecho que no queda claro. Otras comorbilidades serían el síndrome de vómitos cíclicos y la migraña, la dispepsia funcional, la plenitud posprandial y el estreñimiento.

  4. ¿Qué pruebas diagnósticas son necesarias ante la sospecha de náuseas crónicas?

    En el momento actual no existe ninguna prueba ni biomarcador característicos de las náuseas crónicas. Una historia clínica con una anamnesis bien dirigida, la presencia de sintomatología añadida (síntomas funcionales digestivos, migraña, vómitos cíclicos, fatiga crónica, alteraciones del sueño, angustia, trastornos psicológicos), la presencia de síntomas familiares de trastornos funcionales digestivos y la ausencia de signos de alarma (pérdida de peso, síntomas neurológicos, cefaleas intensas matutinas, vómitos biliosos y hematemesis) junto con estudios para descartar trastornos inflamatorios, electrolíticos, enfermedad celíaca, enfermedad péptica, incluido el estudio de Helicobacter pylori, y el embarazo en adolescentes, suelen ser suficientes para el diagnóstico. La realización de endoscopia digestiva y la gammagrafía esofágica han resultado poco rentables, siendo normales en la mayoría de los pacientes.

APUNTE METODOLÓGICO

Los trabajos de revisión de autor son válidos para proporcionarnos una visión general de un tema, pero no dan respuesta a preguntas concretas ni específicas. Su principal limitación es que no son exhaustivas, reproducibles ni sistematizadas conforme a una metodología basada en las mejores pruebas.

EN PERSPECTIVA

  1. Hasta hace poco, los criterios diagnósticos de las náuseas crónicas funcionales solamente existían para pacientes adultos (criterios de Roma III)1, pero recientemente ha sido incluida en los criterios de Roma IV2 como entidad individualizada dentro de la esfera de los adolescentes. Se definen las náuseas como el síntoma predominante que causa molestias importantes de al menos dos meses de evolución, durante al menos dos días por semana, sin vómitos asociados, en las que no se encuentra causa subyacente. Su fisiopatología, no bien aclarada, responde a un complejo mecanismo biopsicosocial en el que como iniciadores estarían diversos estímulos originados en los sistemas digestivo, vestibular y visceral vehiculados de forma aferente mediante el vago y como moduladores estarían los centros corticales y el sistema límbico3.
  2. Suele presentarse en mujeres adolescentes, como síntoma aislado o solapado con otras comorbilidades como la dispepsia funcional, la fatiga, la migraña, los vómitos cíclicos, la ansiedad y los trastornos psicológicos, siendo difícil saber si estos trastornos son la causa o consecuencia de las náuseas, pudiendo provocar discapacidad social y en la escuela, no siendo infrecuente retrasos en el diagnóstico4.
  3. La inexistencia de ensayos clínicos controlados hace que en el momento actual el tratamiento sea empírico, difícil, con mejorías parciales y poco satisfactorio para los pacientes. Los antieméticos antiserotoninérgios clásicos empleados en el tratamiento oncológico no han mostrado eficacia. El tratamiento de las comorbilidades asociadas, cuando están presentes, ayudan al control de la enfermedad. La ciprohepatadina, por su antagonismo con los receptores serotoninérgicos del fundus gástrico, puede mejorar a los pacientes en los que las náuseas crónicas se asocian a síntomas dispépticos5. Los triptanos, los antiepiléticos y el propanolol ayudan a controlar los síntomas en presencia de migraña. En las náuseas crónicas de presentación aislada, estudios retrospectivos han descrito la mejoría en un 50% de los casos con la administración de antidepresivos tricíclicos a dosis bajas, posiblemente por sus propiedades analgésicas viscerales y la facilitación de la neurotransmisión sobre la noradrenalina, la serotonina y el sistema gabérgico neuronal3. Dada la alta prevalencia de ansiedad, una intervención psicológica específica mediante terapia cognitivo-conductual, hipnosis y biorretroalimentación puede disminuir el estrés y ser de ayuda3.
  4. El artículo que comentamos tiene como novedad la inclusión de los vómitos cíclicos y la migraña como comorbilidades importantes, lo que ha llevado a pensar en implicación del sistema autónomo.

Bibliografía

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