RESUMEN

La enfermedad meningocócica es una infección grave y potencialmente mortal causada por Neisseria meningitidis. El objetivo del estudio es describir las características clínicas y las secuelas de la enfermedad meningocócica (EMI) en España.

Es un estudio retrospectivo multicéntrico en el que se analizan los casos confirmados o probables de EMI en pacientes menores de 15 años reclutados en cualquiera de los 36 hospitales pertenecientes a la red MENDICOS (www.mendicos.org) entre 2008 y 2013.

Se registraron un total de 458 casos, la mayoría niños previamente sanos (91,5%). El 52% eran menores de dos años. En un 82% se aisló N. meningitidis y el 95,2% fue debido al serogrupo B. El diagnóstico clínico fue de meningitis en el 25% de los casos, sepsis en el 37% y ambos en el 38%. La estancia media fue de 11,6 días y el 79% requirió ingreso en UCI. La mortalidad fue del 3,5% y el 13% de los superviviente presentó secuelas, principalmente neurológicas (n = 23).

Concluimos que la carga de enfermedad por meningococo B es considerable y se debería considerar de forma cuidadosa la inclusión de la vacuna frente al meningococo B en el calendario sistemático.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuáles son las características epidemiológicas fundamentales de los pacientes afectos de EMI?

   La EMI afecta fundamentalmente a pacientes por lo demás sanos, si bien es cierto que existen determinadas situaciones de riesgo que condicionan una evolución más tórpida o fatal, como es el caso de los sujetos afectos de un déficit de la cadena terminal del complemento. Sin embargo, la mayoría de los casos acontecen en sujetos sin factores predisponentes. La población lactante es la de mayor riesgo, afectando principalmente a menores de dos años y fundamentalmente a lactantes de en torno a los seis meses de edad. No existen diferencias significativas respecto al sexo.

2. ¿Cuándo debemos sospechar la existencia de enfermedad meningocócica invasiva?

   Existen tres formas clínicas de la enfermedad: sepsis, meningitis o una combinación de ambas. La mayoría de los pacientes presentan fiebre como síntoma inicial, aunque de forma inespecífica. No obstante, la asociación de petequias (presentes en torno al 75% de los casos) puede servir como signo guía. A nivel analítico, la leucopenia, la trombopenia o la acidosis metabólica son signos tardíos y condicionan un mal pronóstico. La elevación de reactantes de fase aguda, principalmente la procalcitonina, puede ser un dato precoz útil, aunque poco específico. No obstante, en nuestro contexto, en un paciente pediátrico con fiebre y exantema petequial, deberíamos considerar y excluir siempre la posibilidad de una enfermedad meningocócica.

3. Ante la sospecha clínica, ¿cuál es el manejo inicial habitual?

   El inicio de antibioterapia empírica con cefalosporinas de tercera generación de forma precoz es fundamental. La expansión con volumen en las primeras dos horas, el uso de drogas vasoactivas, (principalmente dopamina), oxigenoterapia o incluso la necesidad de soporte respiratorio precoz son frecuentes en algo más de la mitad de los casos, siendo necesario su manejo en una Unidad de Cuidados Intensivos lo antes posible. En todos los casos la progresión es rápida sin tratamiento, por lo que su sospecha es la base de un tratamiento adecuado dirigido y condiciona supervivencia.

4. ¿Cuáles son las principales secuelas secundarias a la EMI

   Las secuelas físicas acontecen en un 10-20% de los casos, siendo las neurológicas las más frecuentes y principalmente en menores de dos años. En los pacientes afectos de meningitis, los defectos de audición son muy frecuentes, mientras que en aquellos cuya presentación inicial es sepsis, las amputaciones son la secuela principal. No se detectó una reducción de las secuelas estadísticamente significativa en aquellos pacientes que recibieron corticoides como parte de su tratamiento. Creemos que la morbilidad global de esta enfermedad está infraestimada, ya que muchas de las secuelas psicológicas-psiquiátricas o bien cognitivas no se detectan ni recogen de forma aguda y por tanto no forman parte de la cuantificación de las secuelas de esta enfermedad.

APUNTE METODOLÓGICO

La debilidad principal del estudio se deriva del diseño retrospectivo del mismo y de la fuente de datos. A parte de los posibles sesgos de registro incompleto de datos, este estudio se centra en las secuelas físicas y carece de información detallada acerca de la evolución a medio-largo plazo de los pacientes incluidos en el estudio, así como del impacto psicosocial derivado de ello. Por otro lado y a pesar de la amplia distribución geográfica de los centros participantes, no se pueden estimar incidencias. No obstante, la representatividad nacional y europea de la cohorte queda demostrada en términos de distribución etaria y mortalidad tras haberse cotejado con los datos provenientes de otros registros. Por último, este estudio se centra en pacientes hospitalizados, por lo que cabría la posibilidad de haber excluido pacientes fallecidos fuera de este ámbito, y, por tanto, no registrados; sin embargo, después de haber sido cotejado específicamente en la Comunidad Autónoma de Galicia resulta prácticamente despreciable.

EN PERSPECTIVA

1. La EMI continúa siendo una causa mayor de mortalidad y morbilidad. Incluso con un tratamiento dirigido, aproximadamente un 15% presentarán secuelas debilitantes, incluyendo sordera, retraso del desarrollo, convulsiones o amputaciones¹.
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2. Los principales serogrupos causantes de enfermedad en España han sido B y C tradicionalmente². No obstante, desde la implementación de la vacuna conjugada frente a meningococo C en el calendario infantil, se ha experimentado un descenso significativo de la carga de enfermedad y una representación mayoritaria del serogrupo B como agente causal³.
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3. La probabilidad de desarrollar EMI se ve influenciada por diversos factores del huésped (genéticos o inmunitarios), así como de la patogenicidad del microorganismo⁴. En cualquier caso, la mayoría de los casos suceden en individuos sanos. La prematuridad ha sido uno de los escasos antecedentes detectados como posiblemente predisponentes (aun representando tan solo el 3% de los casos), tal como sucede en otras enfermedades bacterianas, como la enfermedad neumocócica⁵.
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4. Disponemos de una vacuna frente a meningococo B. Los datos proporcionados por este trabajo ahondan en la posibilidad de conseguir un control de la enfermedad mediante su inclusión en el calendario de vacunación sistemático, al igual que han hecho nuestros países vecinos (Reino Unido, o regiones de Alemania, Italia o República Checa). Si bien es cierto que la incidencia de enfermedad meningocócica se encuentra en unos mínimos históricos, la enfermedad posee un curso dinámico e impredecible y su morbimortalidad continúa siendo significativa.

Bibliografía

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