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Artículo original: Ezzedine K, Silverberg N. A practical approach to the diagnosis and treatment of vitiligo in children. Pediatrics. 2016;138. pii: e20154126. |

RESUMEN

Se trata de un artículo de revisión no sistemática sobre el vitíligo en la edad pediátrica. Se abordan de manera práctica aspectos relacionados con la epidemiología, las manifestaciones clínicas, la etiopatogenia, el pronóstico y el manejo diagnóstico y terapéutico de esta enfermedad.

Se destaca que más de un tercio de los casos de vitíligo comienzan en la infancia. Se refleja la importancia de diferenciar las formas de vitíligo segmentario (VS) y no segmentario (VNS), por sus implicaciones en pronóstico, tratamiento y presencia de enfermedades asociadas. Con respecto al tratamiento, la indicación de terapia tópica o sistémica vendrá determinada principalmente por la extensión y ritmo de progresión de la enfermedad. Se hace también referencia al impacto psicológico del vitíligo, especialmente cuando se presenta en edades tempranas de la vida.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Cuál es la prevalencia del vitíligo en la edad pediátrica y qué determina su aparición en estas edades?

    El vitíligo afecta al 0,5-2% de la población general. Entre un tercio y la mitad de los casos se inician en la edad pediátrica. La media de edad de presentación oscila entre los cinco y los diez años.

    Cuando el vitíligo aparece antes de los 12 años se asocia a mayor presencia de halo nevus, fenómeno de Koebner, historia familiar de vitíligo, formas segmentarias y atopia. Las formas de inicio tardío (mayores de 12 años) tienen mayor frecuencia de afectación acrofacial y asociación con enfermedad tiroidea.

  2. ¿Existe correlación entre presentación clínica y pronóstico en el vitíligo?

    El vitíligo se caracteriza por máculas blanco-lechosas que se pueden disponer de forma segmentaria (VS) y no segmentaria (VNS).

    A diferencia del VNS, el VS no se asocia a autoinmunidad. La progresión sin tratamiento es diferente en ambos tipos de vitíligo. El VS progresa durante 3-24 meses (aunque suele alcanzar rápido la estabilización) y una vez que ocurre la repigmentación es poco probable la recidiva. El VNS tiene un curso impredecible y habitualmente cíclico: comienza con mínima destrucción de melanocitos, se sigue de una rápida progresión (semanas-pocos meses), y finalmente alcanza una fase de estabilización. Puede ocurrir repigmentación espontánea o tras fotoexposición.

  3. ¿Es necesario solicitar alguna prueba complementaria ante un niño con vitíligo?

    En los casos de VS no deben solicitarse pruebas complementarias (a excepción de que los síntomas y signos clínicos sugieran enfermedad concomitante).

    En el VNS debe solicitarse una analítica sanguínea que incluya hemograma, bioquímica, función tiroidea (junto con anticuerpos antitiroideos), y niveles de 1,25-(OH)-vitamina D. Los niveles bajos de vitamina D pueden ser indicativos de mayor susceptibilidad para presentar enfermedades autoinmunes asociadas. También se recomienda solicitar anticuerpos antinucleares antes de iniciar el tratamiento con fototerapia.

  4. ¿Cuáles son las principales recomendaciones en el tratamiento farmacológico del vitíligo?

    El tratamiento tópico está indicado fundamentalmente cuando las lesiones afectan a menos del 20% de la superficie corporal. Se recomienda utilizar inmunomoduladores tópicos en cara y cuello, y corticoides de moderada potencia en las restantes áreas corporales.

    Si la afectación es mayor del 20%, procede el tratamiento sistémico, principalmente la fototerapia (ultravioleta B de banda estrecha [UVBBE]). Los minipulsos orales de corticoides pueden considerarse en caso de enfermedad inestable (“rápida progresión”). Estos tratamientos pueden combinarse con los fármacos tópicos previamente descritos.

APUNTE METODOLÓGICO

La debilidad metodológica de este trabajo es que se trata de una revisión no sistemática, por lo que no forma parte de ninguno de los escalones de la pirámide de la de evidencia científica (Centre for Evidence-Based Medicine). Sin embargo, figuran en las referencias bibliográficas trabajos que sí se encuentran dentro de los niveles de evidencia científica, como las recomendaciones del European Task Force of Vitiligo o revisiones sistemáticas del grupo Cochrane.

EN PERSPECTIVA

  1. En los últimos años ha avanzado el conocimiento científico en múltiples áreas del vitíligo. Se han publicado documentos de consenso acerca de la clasificación de sus formas clínicas o de las opciones de diagnóstico y tratamiento1-3. Sin embargo, se requieren más estudios en algunos campos de esta enfermedad, como su historia natural, ensayos clínicos que aborden determinados tratamientos en la infancia o los resultados a largo plazo de los tratamientos empleados2.
  2. Es de gran interés el algoritmo de tratamiento que se propone en esta revisión, según la forma clínica de vitíligo (VS/VNS) y su estadio evolutivo (estable/inestable) que, a raíz de la literatura médica más reciente, parece adecuado aplicar en la práctica clínica diaria4,5.
  3. En la actualidad existe evidencia científica para recomendar los tratamientos disponibles en el vitíligo3, aunque en niños con fototipos bajos (I-II), pueden ofrecerse inicialmente medidas más conservadoras (camuflaje cosmético y fotoprotectores)2. Para las formas focales o menos extensas se recomienda utilizar inmunomoduladores tópicos en la cara y el cuello (el tacrólimus es más eficaz que el pimecrólimus), mientras que en las restantes localizaciones corporales los corticoides de potencia moderada-alta (de elección mometasona) suponen la primera línea de tratamiento4,5. Los análogos de vitamina D (calcipotriol) en combinación con los corticoides pueden mejorar los resultados, pero no son útiles en monoterapia. La fototerapia está indicada en casos generalizados o inestables, siendo de elección la UVBBE frente a la combinación de psoraleno y UVA (PUVA)2. El láser excímer constituye una alternativa terapéutica para fases iniciales del VS y formas localizadas de VNS4. El Vitiligo European Task Force indica que no se pueden recomendar los minipulsos orales de corticoides dado su perfil de efectos secundarios2. Publicaciones más recientes los consideran adecuados durante periodos cortos de tiempo, en caso de enfermedad inestable4. No existen estudios que investiguen opciones de tratamiento quirúrgico en la edad pediátrica2.

Bibliografía

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