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Artículo original: Ebell MH, Call M, Shinholser J, Gardner J. Does this patient have infectious mononucleosis?: the rational clinical examination systematic review. JAMA. 2016;315:1502-9. |

RESUMEN

Revisión sistemática (RS) cuyo objetivo es determinar la utilidad diagnóstica de los signos y síntomas clínicos y de los resultados del hemograma y fórmula leucocitaria para el diagnóstico de la mononucleosis infecciosa (MI). Se efectuó una búsqueda exhaustiva de artículos en PubMed y EMBASE. Se incluyeron en la RS 11 artículos. Se determinaron la sensibilidad, especificidad (E) y cocientes de probabilidad positivos (CP+). Signos clínicos que demostraron utilidad: adenopatía cervical posterior (E: 0,87, CP+: 3,1; intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 1,6 a 5,9]), adenopatías inguinales o axilares (E: entre 0,82 y 0,91; CP+ entre 3 y 3,1), petequias en el paladar (E: 0,95; CP+: 5,3; IC 95: 2,1-13) y esplenomegalia (E: entre 0,71 y 0,99; CP+: entre 1,9 y 6,6). Se asociaron con MI los siguientes resultados analíticos: linfocitos atípicos > 10% (CP+: 11,4; IC 95: 2,7-35), linfocitos atípicos > 20% (CP+: 26; IC 95: 9,6-68), linfocitos atípicos > 40% (CP+: 50; IC 95: 38-64). La combinación linfocitosis > 50% y linfocitos atípicos > 10% tuvo una E de 0,99 (CP+: 54; IC 95: 8,4-189). Se concluye que los signos clínicos mencionados, así como los porcentajes de linfocitos atípicos referidos, fueron útiles para orientar el diagnóstico de MI. Los síntomas referidos por el paciente (dolor de garganta, fatiga) no mostraron apenas utilidad.

PERLAS CLÍNICAS

  1. Para realizar el diagnóstico de mononucleosis infecciosa, ¿son útiles los síntomas referidos por el paciente?

    Los síntomas que el paciente refiere (dolor de cabeza, falta de apetito, dolor de garganta, malestar general, mialgias-artralgias) demostraron tener un valor muy limitado para el diagnóstico de la enfermedad.

  2. Para realizar el diagnóstico de mononucleosis infecciosa, ¿son útiles los signos clínicos?

    Algunos signos han mostrado ser útiles: la presencia de petequias palatinas, de adenopatía cervical posterior, de adenopatías axilares o inguinales y esplenomegalia son los que mostraron más utilidad en series consecutivas de pacientes adolescentes y adultos. La ausencia de cualquier linfadenopatía también fue útil para descartar la presencia de la enfermedad.

  3. Para realizar el diagnóstico de mononucleosis infecciosa, ¿son útiles los resultados analíticos constatables en el hemograma y fórmula leucocitaria?

    La presencia de diversos porcentajes de linfocitosis atípica (> 10%, > 20%, > 40%), sobre todo si además se combinan con un porcentaje de linfocitos > 50%, es el hallazgo que con más probabilidad orienta al diagnóstico de MI en la población adolescente y adulta.

  4. ¿Qué actitud diagnóstica sería recomendable adoptar ante un paciente sospechoso de tener una mononucleosis infecciosa?

    Cuando se sospecha una MI clínicamente, especialmente en sus estadios iniciales, la realización de un hemograma con recuento y fórmula leucocitaria puede ser de gran utilidad debido a que en ese momento los test serológicos pueden ofrecer resultados falsamente negativos.

APUNTE METODOLÓGICO

La principal debilidad de la presente RS es la baja representación de los niños de corta edad en las muestras de los estudios incluidos. Tan solo tres artículos incluyeron niños desde el primer año de vida y un artículo adicional incluyó niños a partir de los cinco años de edad. Se sabe que en niños menores de cuatro años –los menos representados en esta RS–, los hallazgos clínicos son más sutiles1 y es probable que los resultados de esta RS no sean generalizables a este grupo de edad.

EN PERSPECTIVA

  1. La MI se presenta inicialmente con un conjunto de síntomas y signos clínicos que pueden ser similares a otras faringoamigdalitis víricas y a la faringoamigdalitis estreptocócica1. Es importante diferenciar entre un proceso vírico y bacteriano con el fin de evitar el uso inapropiado de antibióticos. En concreto, la amoxicilina se ha relacionado con la presencia de exantemas cutáneos en pacientes con MI1,2. El correcto diagnóstico de una MI es también importante porque esta enfermedad puede estar asociada a complicaciones que, aunque infrecuentes, son reales, como puede ser la rotura de bazo3.
  2. Los resultados de este estudio son novedosos ya que se trata de la primera RS que evalúa la utilidad de los hallazgos clínicos y de laboratorio para el diagnóstico de la MI.
  3. Los resultados pueden considerarse aplicables a nuestro medio en aquellos niños mayores y adolescentes que presenten clínica compatible con MI. No así en niños de corta edad, menores de 4-5 años, que apenas están representados en la RS y que presentan signos y síntomas más inespecíficos.
  4. De particular interés son los elevados CP+ de los diversos porcentajes de linfocitosis atípica constatables en los resultados analíticos. Por ello parece recomendable, en pacientes adolescentes y adultos con clínica compatible y en estadios precoces de la enfermedad, cuando los resultados serológicos son aún poco útiles por su elevado porcentaje de falsos negativos, solicitar un hemograma con recuento y fórmula leucocitarios para orientar el diagnóstico.

Bibliografía

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