RESUMEN

Revisión de expertos y actualización sobre la diarrea del viajero en niños. Las principales conclusiones de los autores son:

• La diarrea es la enfermedad más frecuente del niño viajero.
• El número de niños viajeros se está incrementando, sobre todo el de aquellos que se desplazan para visitar a familiares.
• Los factores de riesgo son: menores de 3-5 años, viajes a África o sudeste de Asia y visitas a familiares; estos últimos no suelen pedir asesoramiento antes del viaje.
• Los principales microorganismos implicados son: E. coli, Campylobacter spp., Shigella spp., Salmonella spp., G. lamblia, E. histolytiica, rotavirus y norovirus.
• Existen pocas vacunas, por lo que la principal medida de prevención consiste en seguir recomendaciones sobre higiene y consumo de alimentos, y recibir asesoramiento antes del viaje.
• La base del tratamiento es la corrección hidroelectrolítica, preferiblemente mediante soluciones de rehidratación oral (SRO), seguida de una dieta normal.
• El uso empírico de antibióticos solo está recomendado en casos de diarreas sanguinolentas o acuosas graves.
• No se recomienda el uso de antidiarreicos.
• Son necesarios más estudios clínicos en niños para mejorar la evidencia científica disponible.
• Son necesarias mejores estrategias para aumentar las consultas pediátricas y el asesoramiento antes del viaje.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuál es la definición exacta de diarrea del viajero?

   Generalmente, se define diarrea del viajero como aquel cuadro clínico que aparece durante el viaje a un país con recursos limitados, o durante los 14 días siguientes al regreso, consistente en tres o más deposiciones no formadas durante un plazo de 24 horas. Este cuadro se acompaña con frecuencia de dolor abdominal, fiebre, productos patológicos en heces y náuseas y vómitos. Sin embargo, como la frecuencia en el número diario de deposiciones varía en función de la edad, algunos autores definen la diarrea del viajero como un aumento en el número de deposiciones no formadas el doble o más del doble de lo habitual para cada niño, durante o después del viaje.

2. ¿Se debe recomendar a los padres que lleven y administren antibióticos de forma empírica a sus hijos?

   En las consultas de asesoramiento antes de un viaje a una zona con recursos limitados hay que explicar a los padres los signos y síntomas que deben vigilar ante un cuadro de diarrea, insistir en la importancia de la corrección hidroelectrolítica mediante SRO y realizar una serie de recomendaciones sobre higiene y consumo de alimentos. En caso de diarreas sanguinolentas con fiebre se puede recomendar el uso de azitromicina de forma empírica y en niños mayores de 12 años, con gastroenteritis no enteroinvasivas, el uso de rifaximina. Siempre que sea posible, se recomienda el tratamiento dirigido, tras la obtención de muestras de heces para estudio microbiológico. En cualquier caso, la recomendación más importante a los padres es que lleven SRO desde el país de origen, más que antibióticos.

3. ¿Se debe recomendar a los padres que lleven y administren antidiarreicos a sus hijos?

   No. El uso de antidiarreicos está contraindicado en caso de fiebre, deposiciones sanguinolentas y niños menores de tres años. Hay que informar además que este tipo de medicamentos pueden dar lugar a efectos adversos graves, como megacolon tóxico y depresión del sistema nervioso central.

4. ¿Cuáles son las principales medidas de prevención que hay que recomendar a los padres?

   Se podrían resumir en el siguiente decálogo:

   1. En niños amamantados, continuar la lactancia materna durante todo el recorrido.
   2. Lavarse las manos con agua y jabón o detergentes con base de alcohol antes de comer o preparar alimentos.
   3. Usar solo agua embotellada o hervida para beber y cepillarse los dientes, evitando siempre el uso de agua del grifo.
   4. Preparar todas las bebidas y los cubos de hielo con agua embotellada o hervida.
   5. Consumir solo leche y productos lácteos pasteurizados o irradiados.
   6. Seleccionar cuidadosamente dónde se come. Es decir, en un restaurante con una visible mala higiene es más probable que se sirva comida contaminada.
   7. Comer solo alimentos bien cocinados y calientes. Consumir solo verduras cocidas y frutas peladas que no hayan sido lavadas con agua de grifo.
   8. Evitar la ingesta de marisco o pescados crudos.
   9. Evitar comprar comida en puestos de venta ambulante.
   10. Llevar alimentos saludables fácilmente disponibles para los niños (snacks) para evitar la tentación de comprar comida procedente de vendedores ambulantes.

APUNTE METODOLÓGICO

El estudio presenta dos debilidades metodológicas. En primer lugar, se trata de una revisión de expertos en la que no se ha definido cómo se ha realizado el análisis sistemático de la literatura científica. No hay preguntas claramente definidas, no hay estrategia de búsqueda ni criterios de selección de artículos, el análisis de la información es variable y no se ha planteado ningún metanálisis. Tampoco se especifica la evidencia de las recomendaciones del artículo, que al tratarse de sugerencias de expertos no deberían ser superiores a un nivel de evidencia C3. Por tanto, las conclusiones y recomendaciones del artículo, aunque válidas e interesantes, deben ser interpretadas con precaución y cautela.

En segundo lugar, los autores hacen referencia a la vacuna frente al rotavirus y a la vacuna frente al cólera, pero en ningún momento consideran la vacuna frente a la fiebre tifoidea. Dicha enfermedad puede cursar con o sin diarrea, pero su mecanismo de transmisión es fecal-oral, y es propio de estancias en países con recursos limitados.

EN PERSPECTIVA

1. Según el último informe de la United Nation World Tourism Organization, 1135 millones de personas cruzaron las diferentes fronteras internacionales en 2014, de las que el 7-10% fueron niños¹. La diarrea afecta al 13-28% de los niños viajeros^2,3.

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2. El pilar básico del tratamiento es la corrección hidroelectrolítica mediante SRO, seguida de una dieta normal no astringente, evitando comidas ricas en azúcares simples y grasas⁴. En casos de diarrea sanguinolenta, persistencia prolongada de síntomas o afectación del estado general, lo ideal es solicitar asistencia médica y realizar tratamiento dirigido según estudio microbiológico de las muestras de heces. Si esto no es posible, dada la buena tolerancia y fácil posología, una opción razonable es la administración de azitromicina a 10 mg/kg/día durante tres días. En niños de 12 años o más de edad, otras opciones de tratamiento empírico son rifamixina y ciprofloxacino en pautas cortas de tres días⁴.

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3. En función de los países visitados, existen tres vacunas que podrían prevenir la aparición de la diarrea del viajero⁵: 1) la vacuna frente al rotavirus; 2) la vacuna frente al cólera, y 3) la vacuna frente a la fiebre tifoidea. La primera se recomienda de forma sistemática en todos los lactantes, algo que ya ocurre en 81 países, pero no en España. La segunda, cuya eficacia es relativa, está indicada solo en niños mayores de dos años que viajen a países con áreas endémicas de cólera (y no por la cepa O-139, pues no protege frente a esta), y que se presuponga que vayan a consumir alimentos y agua sin garantías sanitarias de higienización y potabilidad. La vacuna frente a la fiebre tifoidea se recomienda para niños ≥ 2 años con estancias superiores a tres semanas en zonas endémicas: subcontinente indio, algunas zonas de Latinoamérica, Asia y África.

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4. En la diarrea del viajero, la prevención es el mejor tratamiento. Dado que las vacunas consiguen evitar un bajo porcentaje de casos, son prioritarias las recomendaciones sobre higiene y consumo de alimentos antes del viaje. Para ello, es imprescindible que las familias soliciten previamente consejo en consultas especializadas en niños viajeros y/o enfermedades infecciosas pediátricas. Aunque esto es habitual en el caso de los turistas, es poco frecuente en los viajes relacionados con visitas a familiares (visiting friends and relatives), cada vez más frecuentes en población infantil. Las autoridades competentes deberían priorizar campañas informativas sanitarias centradas en las medidas de prevención para prevenir la diarrea del viajero, e implementar estrategias para aumentar el número de consultas pediátricas antes de emprender viajes a países de recursos limitados, ya sea en Atención Primaria, en unidades del niño viajero o en consultas especializadas en enfermedades infecciosas pediátricas.

Bibliografía

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