RESUMEN

Los niños con patología hepática tienen un riesgo elevado de padecer episodios de sangrado graves y trombosis vasculares debido a la disminución de los factores procoagulantes de síntesis hepática (fibrinógeno, trombina, factor V [FV], factor VII [FVII], factor IX [FIX] y factor X [FX]), a la disminución de los factores anticoagulantes (antitrombina, proteína S, proteína C) y a las alteraciones en el sistema fibrinolítico (activador tisular del plasminógeno, inhibidor del activador del plasminógeno, α-2 antiplasmina y factor VIII [FVIII]). Estos cambios conducen a una hemostasia “rebalanceada” en una situación de equilibrio inestable, lo que, unido a las alteraciones del flujo vascular y de la función del endotelio, favorece el sangrado o la trombosis comparándolo con la población sana.

En el artículo se hace una revisión de los conocimientos actuales de la hemostasia en los pacientes con patología hepática, destacando las diferencias en la edad pediátrica, y se propone estudiar un modelo para valorar el riesgo de sangrado/trombosis que tenga el sistema hemostático y además las alteraciones del flujo sanguíneo, la función endotelial y la enfermedad de base (colestasis, fallo hepático agudo, enfermedad metabólica).

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuáles son las principales diferencias de la hemostasia en la edad pediátrica respecto a la edad adulta?

   Los neonatos tienen niveles más elevados de factor von Willebrand (FvW) y del FVIII y disminución de los factores dependientes de vitamina K e inhibidores como la antitrombina (AT), mientras que los niveles de otro inhibidor como la α-2 macroglobulina están aumentados en los neonatos hasta la adolescencia. La generación de trombina va aumentando con la edad. Estas diferencias con respecto al adulto explicarían la menor incidencia de sangrado espontáneo y de eventos trombóticos en la edad pediátrica.

2. ¿Qué alteraciones se producen en la hemostasia en los pacientes con enfermedad hepática?

   • Disminución de la síntesis hepática de fibrinógeno, FII, FV, FVII, FIX, FX y FXI, con el consiguiente alargamiento del ratio internacional normalizado (INR) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TPPa) y disminución de las proteínas anticoagulantes naturales (AT, proteínas S y C).
   • En las enfermedades que cursan con colestasis se produce un déficit de vitamina K y de sus factores dependientes.
   • La reducción de sustancias inhibidoras de la fibrinólisis lleva a una situación de hiperfibrinólisis en hasta un tercio de los pacientes cirróticos.
   • Los cambios en el flujo portal pueden conducir a riesgo de trombosis portal o sangrado secundario a hipertensión portal (varices esofágicas, gastropatía hipertensiva).
   • El FvW y el FVIII (de síntesis endotelial) están aumentados en pacientes cirróticos, además la actividad del ADAMTS-13 (proteasa encargada de romper los enlaces del FvW) está disminuida, lo que produce un menor aclaramiento del FvW.
   • El aumento del FvW se ha relacionado con la hipertensión portal (HTP) y el desarrollo de fibrosis hepática en adultos. En niños se ha relacionado con la patogenia de la enfermedad venooclusiva.
   • Presentan descenso de la cifra de plaquetas y disfunción plaquetaria. Entre los factores que influyen en esta situación está el secuestro esplácnico por la HTP y la menor producción de trombopoyetina en el hígado. Esto se ve compensado por los niveles más elevados de FvW y FVIII.

3. ¿Qué pruebas de laboratorio son las más útiles para la evaluación de la hemostasia en estos pacientes?

   Con los test rutinarios de coagulación (INR, TPPa y fibrinógeno) solo se chequea la actividad procoagulante. La actividad anticoagulante se estudia mediante la determinación de la proteína S, la proteína C y la AT, aunque estas pruebas son más costosas y menos accesibles. El dímero D es un indicador de fibrinólisis y suele estar aumentado en los pacientes cirróticos. Ninguna de estas pruebas ha resultado útil para predecir el riesgo de sangrado o trombosis.

   Actualmente se dispone de la tromboelastografía o tromboelastometría que evalúa los factores pro- y anticoagulantes, las plaquetas y el sistema fibrinolítico en conjunto; usado ampliamente en adultos, se están realizando modificaciones para ir adaptando su uso en Pediatría.

4. El riesgo de sangrado no solo depende de las alteraciones en la coagulación; influyen otros factores como el flujo vascular, la función endotelial y otras enfermedades intercurrentes. ¿Qué métodos se utilizan para evaluar el flujo vascular y la función endotelial?

   • Mediante la ecografía se mide el flujo venoso portal y el índice de resistencia arterial que nos indicará el riesgo de trombosis.
   • La medición del gradiente venoso hepático (normal de 1-5 mmHg): en adultos se ha observado que valores superiores a 10 mmHg se asocian con complicaciones de la HTP. En Pediatría, además, se ha desarrollado una escala que valora otros datos clínicos como la esplenomegalia, la plaquetopenia y la cifra de albúmina, para predecir el sangrado por varices esofágicas.
   • Para evaluar la disfunción endotelial en las situaciones de HTP se ha sugerido la utilidad del FvW.

EN PERSPECTIVA

1. El estudio de la hemostasia en los pacientes cirróticos ha despertado gran interés en estos últimos años debido a la alta morbimortalidad que los episodios de sangrado o trombosis tienen en estos pacientes¹. En las enfermedades hepáticas, donde las proteínas pro- y anticoagulantes están disminuidas, se produce una hemostasia rebalanceada, con un equilibrio más frágil que en sujetos sanos y en donde determinados factores pueden fácilmente favorecer la hipo o hipercoagulabilidad².
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2. Dada esta delicada situación se debe valorar de forma individualizada la necesidad de transfusiones (plaquetas, plasma fresco congelado) u otros tratamientos (concentrado de factores, FVII recombinante, desmopresina, trombopoyetina…) ya que pueden tener efectos adversos importantes para el paciente cirrótico, al favorecer episodios trombóticos o aumentar el riesgo de sangrado por varices esofágicas².
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3. Desde hace años se ha introducido en ciertos servicios los métodos viscoelásticos (tromboelastografía o tromboelastometría) utilizados para valorar la necesidad de transfusiones en pacientes críticos y durante ciertas cirugías. Esta prueba evalúa todo el proceso de la formación del coágulo hasta su disolución, reflejando mejor los cambios dinámicos de los factores procoagulantes, anticoagulantes naturales, las plaquetas y la vía de la fibrinólisis. Tiene la ventaja que es un test rápido que se realiza en la cabecera del paciente³. Estos estudios se han realizado sobre todo en pacientes adultos y para extrapolarlos a la población infantil es necesario introducir las características de la hemostasia según la edad del paciente⁴.
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4. Además, en el artículo se hace especial hincapié en otros factores que van a influir en la hemostasia, como el flujo portal, el daño endotelial y otros procesos intercurrentes como la insuficiencia renal y la infección⁵ y expone los métodos disponibles para su valoración.

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   Los autores concluyen que es necesario un modelo que tenga en cuenta todas estas variables y que sirva como referente para la toma de decisiones en estos pacientes, pero sin llegar a proponer un algoritmo concreto.

Bibliografía

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