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Artículo original: Wekell P, Karlsson A, Berg S, Fasth A. Review of autoinflammatory diseases, with a special focus on periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis. Acta Paediatr. 2016;105:1140-51. |

RESUMEN

Se trata de un artículo de revisión acerca de las recientemente descritas enfermedades autoinflamatorias. Se desarrollan las manifestaciones clínicas de este grupo de enfermedades (episodios recurrentes de fiebre, inflamación sistémica, exantemas diversos, serositis, adenopatías, artritis), y se expone el conocimiento actual acerca de la base etiopatogénica de las mismas, que radica en la desregulación de la inmunidad innata; subrayando, no obstante, la íntima relación entre dicha inmunidad innata y la secundaria o adaptativa. La revisión incluye asimismo una breve descripción del patrón hereditario de estas patologías, que distingue entre enfermedades monogénicas y poligénicas, además de una tabla que agrupa sus principales características clínicas, genéticas y terapéuticas. Finalmente, el escrito profundiza en el síndrome PFAPA (fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical) como enfermedad autoinflamatoria más prevalente en el paciente pediátrico. La discusión final remarca los grandes avances en el campo de la autoinflamación que han tenido lugar en las dos últimas décadas.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Cuáles son las bases etiopatogénicas y las manifestaciones clínicas de las enfermedades autoinflamatorias?

    Patogénicamente, la desregulación de la inmunidad primaria o innata conduce a una hipersecreción anómala de la potente citoquina IL-1β (aunque hay otras citoquinas implicadas), disparando la respuesta inflamatoria sistémica. A priori, la inmunidad adaptativa no juega un papel patogénico, por lo que no existe producción de autoanticuerpos. Clínicamente, estas enfermedades tienen en común la presencia de episodios recurrentes de fiebre e inflamación sistémica de mayor o menor intensidad, asociando otros síntomas tales como exantemas diversos, serositis, adenopatías, artritis, meningitis aséptica, aftas en mucosas, osteítis, uveítis… No todos estos síntomas están presentes en todos los síndromes; la variabilidad en su fenotipo es la base del diagnóstico diferencial para clasificar estas enfermedades y orientar el estudio genético.

  2. ¿Qué base genética tienen las enfermedades autoinflamatorias?

    En los últimos 20 años se han ido identificando mutaciones en diversos genes que codifican distintas proteínas del inflamasoma (componente intracelular con un rol fundamental en la inmunidad innata). Los síndromes que estas mutaciones producen son las enfermedades autoinflamatorias monogénicas; por ejemplo, la fiebre mediterránea familiar o los cryopyrin-associated periodic syndromes (CAPS). Por otro lado, existe un grupo de enfermedades bien caracterizadas clínicamente en las que no se ha encontrado una mutación responsable, siendo interpretadas como poligénicas o multifactoriales. Ejemplo de ellas son la artritis idiopática juvenil sistémica, la osteítis crónica no bacteriana o el síndrome PFAPA.

  3. ¿Cuáles son la epidemiología y las manifestaciones clínicas del PFAPA?

    Antiguamente considerada como enfermedad muy infrecuente, hoy día es diagnosticada cada vez con mayor frecuencia. La incidencia anual estimada en un estudio noruego fue de 2,3 de cada 10 000 niños de hasta cinco años de edad, con mayor prevalencia en varones. Clínicamente, consiste en ataques recurrentes de fiebre alta, aftas bucales, faringoamigdalitis y adenitis cervical, típicamente periódicos (“como un reloj”) y en ausencia de infección de vías respiratorias. La duración de las crisis es de 3-7 días, y suceden cada 3-7 semanas. Asocia un aumento importante de proteína C reactiva y leucocitosis con neutrofilia. Es muy característica la respuesta rápida y completa al tratamiento con corticosteroides; de hecho, la ausencia de la misma debe hacer dudar del diagnóstico.

  4. ¿Qué alternativas de tratamiento existen?

    Los corticosteroides orales son la primera opción, abortando eficazmente el brote normalmente con una sola dosis, o dos. La amigdalectomía se ha propuesto como el tratamiento definitivo más atractivo, aunque la evidencia es aún escasa y los resultados de la cirugía son dispares según los diferentes estudios. Por otro lado, las bases fisiopatológicas de su efectividad, en caso de haberla, no están explicadas.

EN PERSPECTIVA

  1. La descripción de las diversas enfermedades autoinflamatorias en general y del PFAPA en particular es reciente. El PFAPA es la enfermedad autoinflamatoria más común en la infancia (excluyendo las regiones con alta prevalencia de fiebre mediterránea familiar), aunque su conocimiento no está aún ampliamente extendido en muchos ámbitos de la Pediatría. La literatura médica basada en la evidencia al respecto, aún escasa, se hace necesaria y es demandada por los profesionales.
  2. En los últimos años han crecido exponencialmente los avances en el conocimiento acerca de las enfermedades autoinflamatorias, aceptando que la desregulación de la inmunidad innata es el mecanismo implicado1 mediado por secreción exagerada de IL-1β (de forma desbalanceada con el receptor antagonista IL-1Ra). No obstante, hoy día se acepta la existencia de un “modelo continuum” entre enfermedades autoinflamatorias y autoinmunes (siendo la alteración en la inmunidad adaptativa el mecanismo etiopatogénico de estas últimas).
  3. La evidencia actual apoya el uso de corticosteroides orales puntuales para abortar de forma drástica y efectiva los brotes2,3. La cimetidina y la colchicina se han propuesto como tratamiento profiláctico y reductor de brotes respectivamente, aunque no hay ensayos clínicos y la literatura científica es escasa. La efectividad de anakinra (biológico que bloquea la IL-1) en las crisis ha sido comprobada en casos aislados. La eficacia a largo plazo de la amigdalectomía, tratamiento que se ha contemplado como potencialmente más prometedor, sigue siendo controvertida a la luz de recientes revisiones4.
  4. La evidencia existente sigue aconsejando el manejo “clásico” de los brotes con dosis puntuales de corticosteroides, aunque se considera que en casos seleccionados se debe contemplar el empleo de inhibidores de IL-1 (anakinra) y/o amigdalectomía5.

Bibliografía

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