RESUMEN

Estudio retrospectivo de lactantes menores de 90 días con meningitis bacteriana en siete hospitales pediátricos terciarios de Canadá durante 2 años (2013 y 2014). Se constataron 113 casos, de ellos 63 meningitis probadas y 50 meningitis posibles, con una media de edad de 19 días (rango intercuartílico: 10 a 33). Se detectaron secuelas en 84 lactantes, entre ellos ocho fallecimientos.

Los organismos predominantes fueron Escherichia coli (37 casos) y Streptococcus agalactiae (35). Dos de los 15 pacientes con meningitis precoz (de 0 a 6 días) presentaron resistencia a ampicilina y gentamicina (Escherichia coli y Haemophilus influenzae tipo B). Seis de los 60 lactantes con diagnóstico de meningitis en domicilio (de 7 a 90 días) tuvieron gérmenes con resistencia a cefotaxima (tres Listeria monocytogenes y los demás Enterobacter cloacae, Cronobacter sakasakii y Pseudomonas stutzeri).

Pese a las pautas actuales de vacunación y la profilaxis materna frente a Streptococcus agalactiae, la etiología de la meningitis del lactante se mantiene estable para los gérmenes más habituales. Sin embargo, se debe considerar la sustitución de la antibioterapia empírica con cefalosporina de tercera generación (más ampicilina en el primer mes) por un carbapenem si hay evidencia de un gramnegativo.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Qué factores pueden influir en los cambios etiológicos en la meningitis del lactante?

   Al menos tres factores: las pautas de vacunación (principalmente frente Haemophilus influenzae tipo b y neumococo), la profilaxis materna frente al Streptococcus agalactiae y las resistencias antibióticas.

2. Según el momento de aparición de la meningitis en el recién nacido y lactante hasta los tres meses, ¿cómo se dividen los periodos?

   En tres periodos: meningitis precoz de los 0 a los 6 días, meningitis tardía de los 7 a 29 días y meningitis muy tardía de los 30 a 90 días. En el estudio descrito, los autores encuentran 15 casos de meningitis precoz, 64 de meningitis tardía y 34 de meningitis muy tardía. En los tres grupos predomina como etiología Escherichia coli y Streptococcus agalactiae.

3. ¿Cuál es la morbimortalidad encontrada en la meningitis del lactante en esta casuística?

   Muy importante, con un 74% de secuelas (84 pacientes), entre las que se constatan ocho fallecimientos. El pronóstico fue similar en los tres tipos de meningitis según el tiempo de aparición (precoz, tardía y muy tardía) y según la etiología principal (Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, otros).

4. Con los resultados de este estudio, ¿conviene hacer alguna consideración respecto a la antibioterapia empírica empleada?

   La antibioterapia empírica para meningitis en lactantes pequeños con cefalosporinas de tercera generación (más ampicilina en el primer mes de vida) puede ser subóptima si existe la posibilidad de gérmenes gramnegativos. En ese caso, considerar el uso de un carbapenem.

APUNTE METODOLÓGICO

El estudio siguió la declaración STROBE como lista de comprobación para estudios observacionales¹, pero tiene las limitaciones propias de un estudio retrospectivo (no estandarización de todas las variables recogidas, entre ellas las secuelas neurológicas, que en algunos casos no es posible definir que se produzcan por la propia prematuridad), además de algunos temas conceptuales (la definición de meningitis sospechosa no está estandarizada). Además, debemos ser prudentes a la hora de generalizar los resultados al ser datos procedentes de siete hospitales de un único país (Canadá).

EN PERSPECTIVA

1. Este trabajo sobre la epidemiología, tratamiento y pronóstico de la meningitis en el lactante pequeño (< 90 días) está justificado en base a actualizar la realidad actual tras tres hechos reconocidos en las dos últimas décadas: las pautas de vacunación (principalmente frente Haemophilus influenzae tipo b y neumococo), la profilaxis materna frente al Streptococcus agalactiae y las resistencias antibióticas.
2. Los agentes infecciosos asociados con la meningitis bacteriana varían en función de la edad. Las tres bacterias más frecuentes en la infancia son Neisseria meningitidis (meningoco), Streptococcus pneumoniae (neumococo) y Haemophilus influenzae tipo b. No obstante, en el periodo neonatal y lactancia precoz predominan Streptococcus agalactiae y Escherichia coli, u otros como Listeria monocytogenes^2,3.
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3. Los típicos síntomas (fiebre, cefalea, vómitos) y signos (rigidez de la nuca, signos de Kerning, Brudzinski y del trípode) de meningitis no son propios de lactante, donde la clínica es muy inespecífica. Por tanto, en el lactante pequeño la sospecha diagnóstica es más complicada².
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4. Se confirma la alta morbimortalidad de la meningitis en menores de 3 meses, y la importancia de una buena sospecha clínica, diagnóstico y tratamiento precoz. La duración del tratamiento antibiótico a esta edad se viene estableciendo en 14 días para Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes y Streptococcus pneumoniae, y 21 días para Escherichia coli y otros gérmenes gramnegativos.

Bibliografía

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