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Artículo original: Artículo original: Amil-Dias J, Kolacek S, Turner D, Paerregaard A, Rintala R, Afzal NA, et al. Surgical management of Crohn disease in children: guidelines from de peadiatric IBD Porto Group of ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2017;64:818-35. |

RESUMEN

El Grupo de Oporto de enfermedad inflamatoria intestinal de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) realiza una serie de recomendaciones sobre la cirugía electiva (no urgente) en la enfermedad de Crohn pediátrica, basadas en la revisión crítica de la literatura médica y la opinión de expertos. Emiten 25 recomendaciones acerca de las indicaciones y opciones quirúrgicas en la enfermedad de Crohn, los factores de riesgo asociados a la intervención quirúrgica, así como el manejo pre- y posquirúrgico de estos pacientes.

Establecen el manejo mediante resecciones cortas para conseguir la remisión, el tratamiento de las complicaciones (fístulas, abscesos y estenosis) mediante la combinación de tratamiento quirúrgico, antibioterapia y terapia biológica y la realización de procedimientos de rescate ante enfermedad refractaria (proctocolectomía o resecciones de intestino delgado).

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Cuándo está indicada la cirugía y cuál es el procedimiento quirúrgico de elección en pacientes con enfermedad de Crohn?

    Debe valorarse la cirugía cuando la enfermedad esté limitada a segmentos intestinales cortos y no se haya obtenido respuesta al tratamiento médico óptimo; especialmente en situaciones de fracaso de crecimiento concomitante.

    En caso de afectación pancolónica, el procedimiento quirúrgico a realizar es la colectomía subtotal con ileostomía, realizando la anastomosis ileorrectal en un segundo tiempo. Como norma, se desaconseja realizar reservorios ileoanales, a excepción de aquellos casos seleccionados sin afectación de intestino delgado ni enfermedad perianal y con esfínter funcionante, en los que se podría valorar la realización del mismo.

  2. ¿Cuáles son los factores de riesgo de recurrencia posquirúrgica?

    Existen cinco factores de riesgo que conviene evitar, si es posible, antes de la cirugía, ya que aumentan el riesgo de recurrencia posquirúrgica. Estos son: el uso de corticoides (suspender antes de la cirugía o al menos reducir la dosis a 0,5 mg/kg o 20 mg/día), el tratamiento biológico (que debe retirarse entre 4-6 semanas antes del procedimiento quirúrgico y no debe reintroducirse hasta 1-3 semanas tras la cirugía), la malnutrición, la anemia y el tabaquismo. Además, existen otros factores, no modificables, relacionados con la recurrencia posquirúrgica, como son las resecciones previas y extensas y la enfermedad perianal o penetrante.

  3. ¿Cuál es la prueba de elección para el seguimiento postquirúrgico de estos pacientes y cuándo está indicada realizarla?

    El seguimiento posquirúrgico debe basarse en los hallazgos ileocolonoscópicos y en marcadores como la calprotectina fecal, nunca exclusivamente en la clínica o en marcadores séricos inflamatorios, ya que aproximadamente el 80% de los pacientes, presenta recidiva endoscópica que precede a los síntomas clínicos. La primera evaluación endoscópica debe realizarse a los 6-9 meses poscirugía y la determinación de calprotectina fecal debe realizarse al menos 2-3 veces al año.

  4. ¿Está indicado realizar alguna intervención terapéutica para prevenir la recurrencia posoperatoria?

    En caso de riesgo moderado de recurrencia, las tiopurinas pueden utilizarse para prevenir recaídas tras la cirugía, aunque su utilidad es discutida en caso de fracaso previo a la intervención. En estos casos se recomienda valorar la utilización de metotrexato. El tratamiento biológico tras la cirugía estará indicado en caso de enfermedad generalizada, cuando el riesgo de recidiva sea muy alto o cuando esta se produzca a pesar del tratamiento con tiopurinas.

  5. ¿Qué prueba complementaria es de elección en la evaluación de la enfermedad perianal y qué tratamiento está indicado en este caso?

    La afectación perianal debe ser valorada por personal experto, utilizando habitualmente la exploración física bajo anestesia o métodos de imagen como la resonancia magnética o la ecografía. La colonoscopia está indicada en caso de enfermedad perianal compleja, para valorar la extensión de la enfermedad.

    El tratamiento se basará en la combinación de cirugía, antibioterapia y terapia biológica. Siempre se buscará la presencia de abscesos y en caso de confirmarse se valorará su drenaje. En los casos de fístula compleja es preferible el uso de setón sin corte, ya que los setones con corte aumentan el riesgo de lesión del esfínter, produciendo incontinencia fecal. Si la fístula es simple pero sintomática se realizará setón no cortante o fistulotomía.

EN PERSPECTIVA

  1. Aproximadamente el 25% de los pacientes con enfermedad de Crohn son diagnosticados durante la infancia y adolescencia, y se ha observado un aumento de la incidencia en los últimos años1-4. Este inicio precoz de la enfermedad se asocia con un curso más agresivo y con mayor tasa de complicaciones. Aunque se ha observado un descenso de la tasa de cirugía, gracias al éxito de la terapia inmunomoduladora y de los agentes biológicos, hasta un tercio de los pacientes va a requerir tratamiento quirúrgico3.
  2. La cirugía en la enfermedad de Crohn no es curativa. Los últimos consensos publicados recomiendan realizar resecciones cortas, ya que suelen ser suficientes para conseguir la remisión y presentan menos riesgos asociados. Se debe considerar realizar cirugía en caso de enfermedad ileocecal localizada acompañada de síntomas obstructivos y en caso de fístulas o abscesos abdominales combinando el drenaje quirúrgico junto con el tratamiento antibiótico y la terapia biológica1,2.
  3. Las tasas de recurrencia posquirúrgica son elevadas (50% al año, 73% a los 5 años y 77% a los 10 años)1. Por esta razón se recomienda realizar métodos como la remodelación de las zonas estenóticas o la dilatación endoscópica frente a su resección. En los casos en los que la resección esté indicada, esta será lo más corta posible, ya que existe el riesgo de producir síndrome de intestino corto como consecuencia de las resecciones intestinales múltiples2.
  4. La monitorización de la recurrencia posquirúrgica es importante, debido a que la recaída, tanto en el área de la anastomosis (lugar más común de recurrencia) como en otras localizaciones, ocurre en los primeros 5 años posteriores a la cirugía. Las últimas guías recomiendan realizar ileocolonoscopia a los 6-9 meses de la cirugía para optimizar el tratamiento médico de estos pacientes2. Existen otros métodos menos invasivos alternativos para identificar la recurrencia posquirúrgica, como son la calprotectina fecal, la ecografía transabdominal, la enterorresonancia y la capsuloendoscopia.
  5. Los datos aportados en esta guía aconsejan seguir las recomendaciones actuales de continuar la terapia de mantenimiento tras la cirugía con tiopurinas para reducir el riesgo de recurrencia1,2.

Bibliografía

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