Continuum: Síndrome febril y disminución del nivel de conciencia

Casos clínicos interactivos

Síndrome febril y disminución del nivel de conciencia

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Síndrome febril y disminución del nivel de conciencia

Estabilización inicial y diagnóstico

Dada la situación del paciente y ante los hallazgos clínicos descritos, ¿cuál sería su actitud inicial?

	Extraer analítica sanguínea e iniciar antibioterapia empírica No es correcta. En situaciones como la descrita debe priorizarse la estabilización. La extracción de una analítica puede aportar datos que orienten sobre el manejo y el diagnóstico, pero no es inexcusable en el primer momento de asistencia. Por otro lado, la administración de antibioterapia empírica estaría indicada en caso de que sospecháramos un proceso infeccioso en el sistema nervioso central, como una meningitis o un absceso cerebral. En nuestro paciente no serían actuaciones de primer nivel, dado que la hipertensión intracraneal supone emergencia vital que sin tratamiento precoz puede ser fatal.

	Realizar una punción lumbar No es correcta. Realizar una punción lumbar no sería correcto; de hecho, se encuentra contraindicada en pacientes con posible hipertensión intracraneal por el riesgo de herniación cerebral.

	Iniciar fluidoterapia con suero salino hipertónico y/o manitol Respuesta correcta. Nos encontramos ante un niño con signos compatibles con hipertensión intracraneal (bradicardia e incremento de la tensión arterial; la frecuencia respiratoria no es valorable, dado que se encuentra intubado y sedoanalgesiado). A su vez, presenta signos de herniación cerebral, como son el deterioro brusco del nivel de conciencia, la bradicardia, la hipertensión arterial, la midriasis arreactiva y la anisocoria. ¿Qué es la secuencia ABC? Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP, et al. Part 11: Neonatal resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010;122(16 Suppl 2):S516-38. ¿Qué es la terapia hiperosmolar? Torre-Healy A, Marko NF, Weil RJ. Hyperosmolar therapy for intracranial hypertension. Neurocrit Care. 2012;17(1):117-30. Mortazavi MM, Romeo AK, Deep A, Griessenauer CJ, Shoja MM, Tubbs RS, et al. Hypertonic saline for treating raised intracranial pressure: literature review with meta-analysis. J Neurosurg. 2012;116(1):210-21. ¿Suero salino hipertónico o manitol? Marko NF. Hypertonic saline, not mannitol, should be considered gold-standard medical therapy for intracranial hypertension. Crit Care. 2012;16(1):113. Fink ME. Osmotherapy for intracranial hypertension: mannitol versus hypertonic saline. Continuum (Minneap Minn). 2012;18(3):640-54. Kamel H, Navi BB, Nakagawa K, Hemphill JC 3rd, Ko NU. Hypertonic saline versus mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Crit Care Med. 2011;39(3):554-9. Para estabilizar a este paciente, tras asegurar la vía aérea, la respiración y lograr un acceso vascular (secuencia ABC), nuestro objetivo debe ser iniciar la terapia hiperosmolar con intención de disminuir la presión intracraneal, mejorando así la oxigenación cerebral. Si bien aún existe controversia acerca de qué abordaje utilizar, tanto la administración de manitol (0,25-1 g/kg) como la de suero salino hipertónico (al 3%, 6,5-10 ml/kg a pasar en no más de 20 minutos) resultarán útiles en el tratamiento de la hipertensión intracraneal.

	Realizar una tomografía computarizada craneal No es correcta. La tomografía computarizada craneal sería la prueba de elección por su utilidad diagnóstica en situaciones agudas (masa, hematomas, edema cerebral) y su rapidez de realización. No obstante, no sería la actuación prioritaria en este caso, si no que habría que realizarla inmediatamente tras la administración de las medidas iniciales (secuencia ABC), el tratamiento osmolar de la hipertensión intracraneal y la estabilización del enfermo.

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