RESUMEN

En los últimos años, el desarrollo de los antivirales de acción directa (AAD) frente al virus de la hepatitis C (VHC) ha revolucionado el tratamiento de esta infección crónica. Hoy en día se dispone de múltiples y seguros regímenes de tratamiento que han mostrado ser altamente efectivos en la erradicación del virus. Sin embargo, una tarea pendiente es poder garantizar el acceso a este tipo de terapias a todos los grupos de población, incluida la edad pediátrica. En abril de 2017, la Food and Drug Administration (FDA) americana, pero no la Agencia Europea del Medicamento (EMA), aprobó el uso de la asociación de sofosbuvir con ribavirina y la combinación de dosis fija de sofosbuvir/ledipasvir para el tratamiento de niños mayores de 12 años con infección crónica por VHC. En la actualidad hay 6 ensayos pediátricos en curso que evalúan la seguridad y eficacia de los AAD, pero el uso rutinario de estos fármacos en niños se presume todavía lejano.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuál es el impacto de la infección por VHC en el mundo y en nuestro medio?

El VHC es una de las principales causas de cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular en todo el mundo. La prevalencia del VHC varía desde el 0,05% al 0,36% en los EE. UU. y Europa, y del 1,8% al 5,8% en los países en desarrollo. Aproximadamente 130-170 millones de personas están crónicamente infectadas. En EE. UU., las muertes relacionadas con el VHC han superado recientemente a las provocadas por el virus de la inmunodeficiencia humana.

2. ¿Cuál es el tratamiento que se dispone actualmente para los pacientes pediátricos infectados por el VHC?

La terapia de la que se dispone para la infección crónica por el VHC en Pediatría consiste en la combinación de interferón pegilado y ribavirina. Este tratamiento consigue una respuesta viral sostenida (RVS) del 52% en niños con genotipos de VHC 1 y 4 después de 48 semanas de terapia, y 89% en niños con genotipos 2 y 3 después de 24 semanas de tratamiento. Además de su vía de administración y de su larga duración, los regímenes de tratamiento con interferón no están exentos de efectos secundarios que pueden limitar la efectividad del tratamiento.

3. ¿Qué resultados se han obtenido con los AAD en adultos?

Hasta la fecha se han realizado diversos regímenes de tratamiento oral con AAD, habiendo conseguido altas tasas de curación (RVS hasta del 99%). En un reciente estudio, la combinación a dosis fija de velpatasvir (un nuevo inhibidor de NS5A, una de las proteínas no estructurales del virus) con sofosbuvir (un inhibidor de la RNA polimerasa NS5B) consigue una RVS del 99% en adultos con genotipo 1, 2, 4, 5 y 6, y del 96% en genotipo 3, tanto en pacientes tratados como no tratados previamente con otras combinaciones.

4. ¿Existe alguna evidencia del tratamiento de niños con AAD?

Hay datos muy limitados, extraídos de recientes ensayos clínicos, sobre el tratamiento DAA en niños. La combinación de dosis fija sofosbuvir/ledipasvir en niños de 12 a 17 años infectados con el genotipo 1 obtuvo resultados satisfactorios, con una buena tolerabilidad y altas tasas de RVS (98%). Resultados similares fueron publicados para la combinación de sofosbuvir-ribavirina en adolescentes con infección por genotipo 2 y 3, con una RVS de 100% y 97%, respectivamente. Basándose en estos resultados, la FDA aprobó recientemente el uso de sofosbuvir y ribavirina y la combinación de sofosbuvir/ledipasvir para niños mayores de 12 años (o que pesen al menos 35 kg) con el genotipo VHC 2-3 y 1-4-5-6, respectivamente.

EN PERSPECTIVA

1. El desarrollo de nuevos y eficaces fármacos para el tratamiento de la infección crónica por el VHC ha revolucionado por completo la estrategia terapéutica de esta enfermedad. Como ocurre con otras terapias, la indicación y disponibilidad de estos nuevos fármacos en Pediatría va muy por detrás de los adultos.
2. Los estudios realizados en población adulta demuestran una alta eficacia y tolerabilidad de los nuevos regímenes con AAD para el tratamiento de la infección crónica por el VHC¹. Sin embargo, los estudios realizados en Pediatría son muy limitados, lo que dificulta la aprobación de su uso en la práctica clínica habitual. La FDA ha aprobado recientemente el uso de ciertas combinaciones para el tratamiento de pacientes mayores de 12 años. Sin embargo, la EMA no ha dado ese paso, por lo que la combinación de interferón y ribavirina sigue siendo la única aprobada en nuestro medio para el tratamiento de pacientes menores de 18 años.
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3. La falta de aprobación de la EMA para el uso de estas nuevas terapias en pacientes menores de 18 años conlleva que no existan cambios en cuanto a la indicación del tipo de tratamiento en Pediatría. Sin embargo, la perspectiva de poder disponer de estas terapias tan eficaces y bien toleradas en un tiempo no muy lejano, juntamente con el curso habitualmente benigno en niños, nos ha de hacer valorar los beneficios/riesgos de indicar tratamiento con interferón a un paciente pediátrico².
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4. Los estudios realizados hasta ahora confirman que las terapias con AAD son igual de eficaces y seguras en niños que en adultos para el tratamiento con AAD^3,4. Existe un conocimiento limitado acerca de la progresión de la enfermedad, y aunque en Pediatría por lo general es muy lentamente progresiva², la infección también conlleva un estigma social y un seguimiento clínico que podría cambiar con el tratamiento y curación de estos pacientes. El esperar a la edad adulta o a la aprobación de los fármacos en Pediatría resulta difícil de aceptar ante las premisas expuestas. La inclusión de pacientes en estudios pediátricos y la solicitud de uso compasivo de terapias ya aprobadas por la FDA pueden ser soluciones parciales que valorar.
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Bibliografía

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