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Artículo original: Kessler U, Mosbahi S, Walker B, Hau EM, Cotton M, Peiry B, et al. Conservative treatment versus surgery for uncomplicated appendicitis in children: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child. 2017;102:1118-24. |

RESUMEN

Se realiza una revisión sistemática y un metanálisis posterior comparando el manejo conservador con el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda no complicada en la infancia. Las publicaciones incluidas en el estudio no consiguen demostrar la superioridad del tratamiento conservador a la hora de evaluar eficacia o tasa de reingreso, con una incidencia de complicaciones similar en ambos grupos. La apendicectomía debería por tanto seguir siendo el tratamiento de elección en estos pacientes, si bien estudios más amplios y mejor diseñados podrían ser capaces de identificar candidatos idóneos para el manejo conservador.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Es aceptable la eficacia del tratamiento conservador en estos casos?

    De acuerdo con este trabajo, el tratamiento conservador es eficaz en un 74% de los casos analizados. Si bien es un resultado prometedor, queda significativamente lejos del 98% de eficacia que presenta el tratamiento quirúrgico. A la vista de estos resultados, no se justifica la implantación del tratamiento conservador de la apendicitis no complicada en la infancia.

  2. ¿Existe mayor riesgo de complicaciones con el tratamiento quirúrgico?

    El objetivo primario del estudio es comparar la tasa de complicaciones, definidas como el desarrollo de peritonitis, absceso o infección de herida quirúrgica. Ambos grupos presentaron una tasa de complicaciones del 2%, sin hallarse diferencias significativas. Considerando las limitaciones de este trabajo, podemos afirmar que el riesgo de complicaciones es similar.

  3. ¿Se define algún factor de riesgo predictor del fracaso del tratamiento conservador?

    El análisis del subgrupo que presentaba apendicolitos en las pruebas de imagen sugiere un peor resultado del tratamiento conservador en estos pacientes para todos los parámetros analizados. Además, la inclusión de estos pacientes en los artículos analizados podría suponer un sesgo importante y limita la validez de los resultados.

APUNTE METODOLÓGICO

Los autores reconocen la baja calidad de los estudios incluidos y los numerosos sesgos que contienen. En la mayoría se obvia el análisis de parámetros relevantes, como la duración del ingreso, el tiempo hasta retomar la vida cotidiana o el análisis de costes. El tiempo de seguimiento es relativamente corto (1-4 años) para evaluar complicaciones tardías de la cirugía. Solo en uno de los cinco trabajos incluidos la asignación del tratamiento es aleatorizada. Además, existe una amplia variabilidad en la pauta de tratamiento antibiótico utilizada.

EN PERSPECTIVA

  1. La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica más frecuente en la infancia y la apendicectomía el tratamiento de elección actualmente, si bien es un procedimiento que no está exento de complicaciones.
  2. Tradicionalmente se ha considerado que es un proceso secundario a la obstrucción luminal y que, si no se extirpaba, la evolución inevitable era la perforación del apéndice y la consiguiente peritonitis. Se ha demostrado que la obstrucción no es ni mucho menos la etiología más frecuente, sino que la mayoría de los casos de apendicitis son secundarios a una infección entérica1, por tanto, parece más que razonable plantear el tratamiento antibiótico como de primera línea en ausencia de perforación u otros signos de complicación.
  3. Diversos estudios realizados en población adulta sugieren que el tratamiento conservador puede ser una alternativa aceptable aún sin llegar a las tasas de eficacia y seguridad del abordaje quirúrgico2, y otros trabajos en proceso pretenden identificar los candidatos idóneos en que ambas alternativas sean comparables3.
  4. Resulta, por tanto, del máximo interés explorar la implantación de esta alternativa en la población infantil. Bien es cierto que el paciente pediátrico presenta algunas particularidades que pueden mermar la eficacia del tratamiento conservador frente a la cirugía: la recuperación tras una intervención suele ser más rápida en niños y la infección posquirúrgica es, en general, menos frecuente. Además, en la población adulta es más frecuente la comorbilidad que supone un riesgo añadido de complicaciones en el postoperatorio. Todo ello sugiere un mejor resultado del tratamiento conservador en el adulto frente al paciente pediátrico.
  5. El presente trabajo muestra unos resultados del tratamiento conservador claramente inferiores en la edad pediátrica en casi todos los parámetros analizados, si bien tiene importantes limitaciones metodológicas que hay que considerar. Por otro lado, supone un punto de partida interesante que tener en cuenta para próximos estudios, cuyo objetivo debería ser identificar a aquellos pacientes en que el tratamiento conservador pueda ser una alternativa con resultados similares al manejo quirúrgico.

Por el momento, la actitud a seguir en el paciente pediátrico que presenta un proceso apendicular agudo no complicado, debe ser la apendicectomía urgente, aunque podemos asistir en los próximos años a un cambio de tendencia en uno de los “dogmas” de nuestra especialidad.

Bibliografía

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