RESUMEN

En esta revisión se discute la relevancia de los hallazgos cutáneos asociados al complejo de la esclerosis tuberosa (CET), las opciones de tratamiento disponibles y las directrices recomendadas para su diagnóstico y seguimiento. Se enfatiza el papel del pediatra de Atención Primaria en el abordaje de esta enfermedad, como posible catalizador para facilitar la implementación temprana de estrategias de tratamiento y de seguimiento adecuadas.

El CET es un trastorno genético multisistémico derivado de la activación no regulada de la vía de la rapamicina (mTOR), que da como resultado el crecimiento de hamartomas en múltiples órganos. La mayoría de las lesiones cutáneas relacionadas con el CET se desarrollan temprano en la vida y pueden ser desfigurantes, emocionalmente angustiantes e incluso dolorosas. Las opciones terapéuticas para estas lesiones incluyen alternativas no farmacológicas (cirugía, láser) y farmacológicas (inhibidores mTOR).

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cómo se diagnostica el Complejo de la Esclerosis Tuberosa (CET)?

   El diagnóstico definitivo del CET es el test genético que demuestra la mutación de los genes TSC1 o TSC2. El diagnóstico clínico definitivo se establece con el cumplimiento de dos criterios mayores y dos o más criterios menores, mientras que el diagnóstico posible se basa en la existencia de un criterio mayor o dos menores:

   • Criterios mayores: máculas hipomelanóticas de al menos 5 mm de diámetro (≥3), angiofibromas (≥3) o placa fibrosa cefálica, fibromas ungueales (≥2), placa de shagreen, displasia cortical, nódulos subependimarios, astrocitoma de células gigantes subependimarios (SEGA), rabdomioma cardiaco, linfangioleiomiomatosis, angiomiolipomas (≥2).
   • Criterios menores: lesiones en confeti, punteado dental (>3), fibromas intraorales, placa acrómica en retina, quistes renales múltiples, hamartomas no renales.

2. ¿Cuáles son las principales manifestaciones del CET?

   La mutación de los genes TSC1 o TSC2 que inhiben la vía mTOR produce un crecimiento anómalo de hamartomas en varios órganos incluyendo cerebro, pulmón, corazón y piel. Las alteraciones cutáneas son las más frecuentes y visibles, que afectan a más de 90 % de pacientes, apareciendo la mayoría de ellas en una etapa temprana de la vida.

3. ¿Cuáles son las principales manifestaciones cutáneas del CET y en qué momento de la vida aparecen?

   • Los angiofibromas (AF) son lesiones papulosas rosadas faciales que aparecen entre los 2 y 5 años, en un 75 % de casos. Son las lesiones más visibles.
   • Las placas cefálicas son variantes de mayor tamaño de AF. Miden varios centímetros y pueden ocurrir a cualquier edad.
   • Las máculas hipomelanóticas se presentan en un 50 % de casos de recién nacidos con CET. A menudo son la manifestación más precoz, aunque difíciles de apreciar en pieles blancas, en las que es necesaria la luz de Wood para visualizarlas. Existen tres variantes, según su morfología:
   • Máculas en forma de hoja de arce, de 1 a 12 cm. Presentes al nacer en el 50% de casos y casi en el 100% a los 2 años.
   • Manchas poligonales digitiformes, de 0,5 a 2 cm, asimétricas, en el tronco y las nalgas y ocasionalmente en el cuero cabelludo como poliosis. Son la forma más frecuentemente observada.
   • Máculas hipomelanóticas en confeti, de 1 a 3 mm, numerosas, pueden aparecer a cualquier edad.
   • Placas de Shagreen, anaranjadas y de textura rugosa, habitualmente en la región lumbosacra o dorsal, suelen aparecer en la primera década de la vida.
   • Fibromas periungueales o subungueales, también llamados tumores de Koenen. Son más frecuentes en el pliegue proximal del primer dedo del pie. Aparecen en la preadolescencia en el 15 % de los casos. Un surco ungueal transversal puede ser un signo precoz de estos fibromas.

4. ¿Cuál es el manejo de las lesiones cutáneas del CET?

   • Tratamiento sistémico con inhibidores de la vía mTOR como el sirolimus o el everolimus. Se utiliza para tratamiento de manifestaciones sistémicas, y secundariamente mejoran las lesiones cutáneas.
   • Tratamiento tópico con inhibidores de la vía mTOR. Indicado en los angiofibromas faciales.
   • Tratamiento no farmacológico (quirúrgico, láser…) indicado para eliminar fibromas periungueales o placas fibrosas.

APUNTE METODOLÓGICO

Este es un artículo de revisión en el que no se especifica la estrategia de búsqueda de los artículos, ni las bases de datos consultadas o los términos empleados en los buscadores de estas bases, por lo que no es reproducible. Si bien esta es la principal debilidad del trabajo, es una limitación propia de la revisión narrativa o de autor, que siempre ofrece menor nivel de evidencia del que hubiera ofrecido una revisión sistemática.

EN PERSPECTIVA

1. El complejo esclerosis tuberosa (CET) es una enfermedad que puede dar lugar al desarrollo de hamartomas en diferentes órganos como cerebro, riñón, pulmones o piel¹. Sin embargo, en la piel es donde aparecen las manifestaciones más precoces². El diagnóstico de sospecha se basa en unos criterios, y se confirma con un test genético². A pesar de que es una enfermedad poco frecuente, es primordial que el pediatra conozca los signos cutáneos de esta enfermedad, que le van a permitir realizar un diagnóstico precoz y una intervención terapéutica temprana². En fases iniciales en que los niños no presentan aún una enfermedad detectable es importante tener clara la actitud a seguir ante la aparición de nuevos hallazgos en la exploración que pueden requerir una reevaluación diagnóstica. Recientemente se ha recomendado la utilización de un algoritmo³ que puede ayudar en la toma de decisiones rápidas en pacientes con lesiones cutáneas aisladas, y en este sentido es muy pertinente la aportación del presente trabajo, para que los pediatras estén familiarizados con las manifestaciones cutáneas del CET.
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2. Actualmente es bien conocido que la patogenia del CET se basa en una activación patológica de la vía mTOR¹. Por ello, los inhibidores de esta vía como sirolimus (rapamicina) y everolimus, se están utilizando como tratamiento de algunas anomalías asociadas al CET. La utilidad de estos fármacos modificadores de la enfermedad ya está reconocida para el tratamiento del astrocitoma subependimario de células gigantes, de los angiomiolipomas renales, los rabdomiomas cardiacos sintomáticos o los angiofibromas⁴. Estos tratamientos dirigidos a la diana patogénica suponen una revolución en el tratamiento y un desplazamiento de los tratamientos quirúrgicos clásicos.
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3. En cuanto al manejo actual de los pacientes con CET están recogidos en la guía de CET de 2015⁵, y en el presente trabajo se ofrecen unas recomendaciones sobre las exploraciones y pruebas que deben realizarse en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento, que se especifican en la tabla y que están en concordancia con las recomendaciones seguidas en esa guía. Cabe destacar que, con muy buen criterio, los autores sitúan al pediatra en el centro de un equipo multidisciplinar que deberá valorar al paciente con CET.
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Bibliografía

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