RESUMEN

Artículo de revisión que pretende ofrecer una información integral y actualizada sobre las vacunas en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) pediátrica, incluyendo tasas de vacunación, estrategias de optimización, seguridad e inmunogenicidad de las distintas vacunas, en especial cuando los pacientes van a recibir o reciben tratamientos inmunosupresores. Se fundamenta en una búsqueda bibliográfica en PubMed entre 1998 y marzo de 2017 con artículos en inglés y empleando los siguientes términos de búsqueda: “inflammatory bowel disease”, “vaccination”, “immunization”, “immunogenicity”, “safety” y “children”.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Son adecuadas las tasas de vacunación en los pacientes con EII?

   La EII puede aumentar el riesgo de infecciones por varias razones: empleo de fármacos inmunosupresores o biológicos, presencia de malnutrición o asociación con estados de inmunodeficiencia primaria en las formas de debut muy precoz (antes de los 6 años). Diferentes estudios han mostrado que la cobertura vacunal (adecuada a las recomendaciones) es menor que en pacientes sanos y supone un área importante de mejora de la práctica clínica. Las razones son atribuibles a factores de la propia enfermedad (uso de inmunosupresores, brotes que coinciden con la fecha vacunal), a la negativa u olvido de pacientes (fobia vacunal, negativa parental) y, especialmente, a los médicos, tanto de Atención Primaria como especializada. Algunas encuestas evidencian falta de conocimiento de las recomendaciones y ausencia de coordinación entre niveles asistenciales.

2. ¿Qué vacunas pueden recibir los pacientes con EII según su tratamiento?

   Un niño con EII no es un paciente inmunodeprimido per se. Puede recibir cualquier vacuna. Se consideran inmunodeprimidos los pacientes tratados con tiopurinas o metotrexato, anti-TNF, anticalcineurínicos o con dosis altas de corticoides (>20 mg/día o >2 mg/kg/día en <10 kg durante al menos 14 días). Estos pacientes no deben recibir vacunas vivas, pero pueden recibir vacunas inactivadas con seguridad. La administración de vacunas inactivadas puede hacerse sin tener en cuenta el tratamiento que se recibe (polio inactivada, DTP, neumococo, meningococo, Hib, hepatitis B, virus del papiloma humano, hepatitis A) y la de vacunas vivas, siempre que sea posible, antes de emplear inmunosupresores: cuatro semanas antes para la varicela y seis para la triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis). En caso de retirada de la medicación inmunosupresora puede vacunarse con vacunas vivas pasados tres meses (un mes en caso de haber usado solamente corticoides).

3. ¿Cómo y cuándo optimizar la administración de vacunas en la EII?

   El diagnóstico de EII en un niño o adolescente es el momento crítico de implementar activamente las vacunas. Es aconsejable realizar la comprobación del calendario vacunal establecido hasta ese momento (registros de vacunación) o determinar el estado serológico frente a algunas infecciones (varicela, sarampión, rubeola, parotiditis, hepatitis B). Y vacunar pensando en la posibilidad de que el paciente necesite inmunosupresores o biológicos. En el seguimiento del paciente, es necesario recordar y fomentar la vacunación estacional frente a la gripe y las dosis de recuerdo de vacunas previas como por ejemplo el tétanos cada 10 años o el neumococo cada 5 años, mediante sistemas de alerta en la historia clínica. El articulo recuerda también la vacunación de familiares, que pueden recibir vacunas vivas con seguridad (varicela, influenza). La estrategia nido (protección del paciente mediante la vacunación óptima de los familiares) no es suficiente en sí misma en la EII.

4. ¿Son eficaces las vacunas en los pacientes que padecen EII?

   La inmunogenicidad suele ser adecuada para la mayoría de las vacunas en los pacientes con EII. Pero en algunas de ellas se ha apreciado que puede ser inferior a los controles sanos en relación con fármacos inmunosupresores, especialmente anti-TNF, estando implicados también factores genéticos, defectos en la respuesta humoral, no completamente conocidos, y variables como el nivel de albúmina, la pancolitis o el tiempo de evolución de la enfermedad. Específicamente, la protección frente a neumococo, hepatitis B y gripe debe implementarse. A los pacientes de >2 años que no hayan recibido la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente, debe administrárseles la vacuna de polisacáridos 23-valente 8 semanas después con recuerdo a los 5 años. En el seguimiento del paciente se debe monitorizar la respuesta a la vacuna frente a la hepatitis B y, si es inadecuada, poner una dosis de recuerdo, consiguiendo entonces respuesta en la mayoría. Los pacientes con anti-TNF pueden vacunarse cada año de la gripe sin tener en cuenta la cercanía de la dosis del fármaco. La administración de vacunas inactivadas a pacientes con inmunosupresión es segura.

EN PERSPECTIVA

1. La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Son enfermedades crónicas de incidencia creciente. En Pediatría la mayoría de los casos se presentan después de los 5-6 años y su gravedad y extensión requiere con frecuencia el empleo de inmunosupresores o biológicos. Ello expone a pacientes a un mayor riesgo infeccioso por lo que optimizar la prevención vacunal forma parte esencial de las actividades preventivas en los niños con EII¹, en ocasiones dejada en un segundo plano por la premura del tratamiento o por descuido.
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2. Afortunadamente, en España, el acceso a las vacunas es público y fácil, el número de vacunas es amplio, actualizado y cumplimentado por una gran mayoría de pacientes al diagnóstico. El pediatra de Atención Primaria tiene un papel clave y la coordinación entre estamentos asistenciales es deseable para la actualización vacunal en la EII, especialmente en el diagnóstico aprovechando la ventana de oportunidad para la administración de vacunas vivas antes del uso de inmunosupresores (triple vírica y sobre todo varicela) y prestando especial atención posteriormente a la actualización adecuada a edad y tratamiento del paciente². El especialista debe incorporar listas de comprobación de cuidados de salud en sus rutinas, especialmente las vacunaciones.
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3. En este artículo de revisión se actualizan los datos sobre inmunogenicidad de las vacunas en la EII, consiguiendo la mayoría de los pacientes tasas adecuadas de anticuerpos específicos, si bien menores en los pacientes que reciben tratamiento con fármacos anti-TNF. Las estrategias y pautas se adaptan a las recomendaciones europeas³ y americanas⁴ sobre el tema. Como dato de interés para el pediatra, no reflejado en el artículo, es necesario resaltar que la vacuna frente al rotavirus no debe recomendarse en los lactantes cuyas madres han sido tratadas con anti-TNF durante el embarazo, ya que se han detectado niveles del fármaco en el niño durante el primer año.
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Bibliografía

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