Los padres niegan el inicio de los accesos de tos desencadenados por atragantamiento. El neumomediastino y el enfisema subcutáneo son complicaciones poco frecuentes de la aspiración de un cuerpo extraño, se dan aproximadamente en el 1,5% de los casos, pero cuando aparecen hay que pensar en esta etiología dentro del diagnóstico diferencial. Dichas complicaciones se incrementan con la demora en el diagnóstico. Un diagnóstico y tratamiento precoces son vitales, ya que la mortalidad en los niños menores de 4 años puede ser hasta del 7%¹.

Los padres niegan antecedentes de extracción dental o manipulación de la cavidad oral. El neumomediastino secundario al enfisema subcutáneo de la región cervicofacial es poco frecuente y podría ser secundario a diferentes procesos que afecten a la cabeza y el cuello (traumatismos, cirugía, etc.). El enfisema subcutáneo como complicación de la cirugía oral es a su vez infrecuente, siendo la extracción dental la etiología más común. La mayor parte de los casos vinculados a intervenciones dentales están relacionados con el empleo del torno, que introduce el aire hacia el espacio sublingual y submandibular, pudiendo disecar planos más profundos y, a través del cuello, llegar a producir un neumomediastino².

En la radiografía (figura 2) observamos enfisema y neumomediastino. Enfisema subcutáneo en ambos lados de pared torácica con extensión al cuello y miembro superior derecho (1). Neumomediastino: se observa la presencia de aire ectópico en el mediastino. Signos característicos: signo de la pleura visible (despegamiento pleura parietal y visceral) (2), signo de la V de las venas braquiocefálicas (confluencia de las venas braquiocefálicas dibujadas por el aire) (3), columna de aire a lo largo de aorta descendente (4). Además, presenta una consolidación alveolar en el lóbulo inferior derecho (5), que sería la causa primaria de nuestro caso. Las infecciones de vías respiratorias bajas son el segundo desencadenante más frecuente de neumomediastino espontáneo no traumático (10-20%), por detrás de la crisis de asma/broncoespasmo (20-30%). La siguiente causa en frecuencia son las maniobras de Valsalva (tos, vómitos, actividad deportiva intensa, rotura esofágica, extracción dental, aspiración de cuerpo extraño…) (3). En nuestro caso es la tos secundaria al cuadro neumónico la que genera el aumento de presión intraalveolar, provocando la filtración del aire a través de pequeñas roturas alveolares. Debido a que la presión media del mediastino es más negativa que la del parénquima pulmonar, el aire libre tiende a moverse centrípetamente a lo largo de las vainas vasculares, disecciona el hilio y se extiende al mediastino o a través de la fascia mediastínica hacia los tejidos subcutáneos del tórax, los miembros superiores y el cuello, generando el enfisema subcutáneo (30-90 % de los casos de neumomediastino) (3). Nuestro paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivo, donde se realizó una tomografía computarizada torácica (figura 3) que confirmaba la presencia de neumomediastino y neumopericardio. Se llevaron a cabo medidas de soporte y antibioterapia empírica intravenosa y la evolución fue favorable.

Figura 2. Enfisema subcutáneo (1). Neumomediastino (2). Signo de la V (3). Columna de aire en la aorta descentente (4). Consolidación alveolar (5).

Figura 3. Enfisema subcutáneo (1). Neumomediastino paravertebral (2). Neumomediastino y neumopericardio (3). Atelectasias-consolidaciones pulmonares parcheadas (4).

El paciente no tenía antecedentes de hiperreactividad bronquial y no se auscultaban sibilancias ni otros ruidos patológicos. La imagen radiográfica junto con la auscultación patológica a nivel de lóbulo inferior derecho esclarece la causa de los accesos de tos. Cabe destacar que, aunque el neumomediastino no es habitual en niños, su causa más frecuente es la crisis de asma/broncoespasmo (20-30% de los casos)³.