RESUMEN

La esclerosis múltiple (EM) en la infancia (aproximadamente el 5% de todas las EM), comienza hacia los 10-13 años (<1% antes de los 10 años) Su inicio es más agresivo, con mayores síntomas incapacitantes, mayor infiltración inflamatoria y más lesiones multifocales, así como una mayor tasa de recaídas. Su progresión a la incapacidad es más lenta, por la mayor plasticidad neuronal, pero la edad a la que se alcanza la discapacidad es menor que en los adultos.

Se hace referencia especial al diagnóstico diferencial con las otras enfermedades desmielinizantes agudas: encefalomielitis diseminada aguda (las siglas en inglés son ADEM), y la neuromielitis óptica (NMO), así como el primer brote o síndrome clínico aislado. Los inmunomoduladores cambian el curso de la enfermedad, y están justificados por la alta agresividad de la enfermedad y por los estudios disponibles y en curso. Los de primera línea son el interferón-β y, con menor experiencia, el glatimerato. La escalada a fármacos más potentes, de segunda línea, como el natalizumab, se realiza en los pacientes con recaídas a pesar del uso de los previos, con tasas altas de supresión de la enfermedad y un perfil seguro, pero con muy escasas referencias publicadas.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Es el curso de la enfermedad similar a la del adulto?

   La prevalencia de la esclerosis múltiple en los niños representa el 5% del total de pacientes afectos. La progresión de la enfermedad es más lenta, debido a la mejor recuperación tras los brotes de enfermedad por la plasticidad neuronal. La conversión a la fase de enfermedad progresiva secundaria también es más tardía. A pesar de esta evolución más lenta, la edad a la que se instaura la discapacidad es más temprana.

   Además, es importante destacar que, en el niño, el daño neuronal agudo es significativamente mayor al del adulto, con mayores infiltraciones inflamatorias evidenciadas en la resonancia magnética (RM) cerebral.

2. ¿Cuáles son los factores de riesgo para que recurra un primer brote desmielinizante?

   Estudios retrospectivos y prospectivos indican que existen unos factores de riesgo asociados a la transformación de un primer evento desmielinizante en una EM. Estos son la mayor edad del paciente, el sexo femenino, la presencia de lesiones en tronco o con implicación hemisférica o multifocal, la presencia de anomalías previas en la RM y los criterios de RM de McDonald.

   La probabilidad de que una ADEM evolucione a una EM en el futuro es mucho menor que la de un primer brote desmielinizante.

3. ¿Se ha demostrado eficaz el uso de fármacos moduladores de la enfermedad?

   Sí, existen estudios observacionales en los que se demuestra el efecto beneficioso y la disminución de la tasa de recaídas tras el tratamiento, por lo que estaría indicado un tratamiento precoz con fármacos inmunomoduladores en la EM pediátrica.

   Se consideran de primera línea el interferón-β, con mayor documentación en su uso, y el glatiramer acetato.

   Si el paciente presentase recaídas a pesar de los tratamientos de primera línea, se recomienda la escalada a fármacos de segunda línea, con mayor eficacia, pero menor experiencia en su uso. El más documentado es el natalizumab, con una fuerte tasa de supresión de la enfermedad.

4. ¿Es seguro el empleo de estos fármacos?

   Los efectos secundarios observados en estos fármacos han sido similares a los que experimentan los adultos. Con interferón-β son síntomas gripales, alteración de las transaminasas y reacción en el lugar de inyección. Con natalizumab se observaron frecuentes reacciones secundarias, pero de intensidad leve y transitoria.

APUNTE METODOLÓGICO

La debilidad principal del estudio es que la demostración de la eficacia y seguridad de las terapias de modulación de la enfermedad está basada en estudios observacionales. Actualmente están en curso cuatro ensayos clínicos controlados y aleatorizados cuyos nombres son PARADIGMS, TERIKIDS, FOCUS y CONNECT.

EN PERSPECTIVA

1. El 5% de las esclerosis múltiples se inician en la población pediátrica, la edad más frecuente de inicio es entre los 10 y los 13 años. Los criterios diagnósticos más ampliamente usados son los del Grupo de Estudio Internacional Pediátrico, cuya última actualización fue en el año 2013. Se hace distinción con otros síndromes desmielinizantes típicos de la infancia como la mononeuritis óptica y la ADEM.
2. Factores asociados a mayor riesgo de conversión de un brote en EM son el sexo femenino, las formas multifocales o con mayor implicación del tronco y hemisferios. Factores que se han demostrado relacionados con la patogénesis de la enfermedad son la infección por citomegalovirus (CMV) y el HLA DRB1*1501.
3. El diagnóstico diferencial con otras enfermedades desmielinizantes, como las enfermedades metabólicas, el lupus o las enfermedades infecciosas, puede ser complicado. Se han descrito los siguientes ítems para considerar poco probable la EM en Pediatría: encefalopatía y fiebre, síntomas progresivos, afectación del sistema nervioso periférico u otros órganos, ausencia de bandas oligoclonales (el 40-50% de los niños las presentan), y leucocitos o proteínas elevadas en líquido cefalorraquídeo.
4. Las terapias moduladoras de la enfermedad logran una remisión activa de hasta el 90% de la población pediátrica, lo cual mejora el pronóstico de las formas con altas tasas de recaídas y evita la acumulación de discapacidad. Por este motivo se recomienda iniciar el tratamiento de forma precoz tras el diagnóstico. Los fármacos de primera línea son el interferón-β y el glatimer acetato, menos usado por su escasa experiencia en niños. Los fármacos de segunda línea están indicados cuando los primeros no han sido eficaces, debido a la escasa documentación en su uso a pesar de haberse demostrado más eficaz. El más experimentado es el natalizumab.

Bibliografía

• Ghezzi A, Banwell B, Boyko A, Amato MP, Anlar B, Blinkenberg M, et al. The management of multiple sclerosis in children: a European view. Mult Scler. 2010;16:1258-67.
• Kornek B, Aboul-Enein F, Rostasy K, Milos RI, Steiner I, Penzien J, et al. Natalizumab therapy for highly active pediatric multiple sclerosis. JAMA Neurol. 2013;70:469-75.
• Krupp LB, Tardieu M, Amato MP, Banwell B, Chitnis T, Dale RC, et al. International pediatric multiple sclerosis study group criteria for pediatric multiple sclerosis and immune-mediated central nervous system demyelinating disorders: revisions to the 2007 definitions. Mult Scler. 2013;19:1261-7.
• Tenembaum SN, Banwell B, Pohl D, Krupp LB, Boyko A, Meinel M, et al. Subcutaneous interferon Beta-1a in pediatric multiple sclerosis: a retrospective study. J Child Neurol. 2013;28:849-56.

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