La radiografía es la técnica inicial en la valoración de una posible osteomielitis. Es muy útil para descartar otras posibles causas de dolor como fracturas o tumores. Su sensibilidad es baja al inicio, las alteraciones son visibles a partir del décimo día. Entre las características radiográficas claves de la osteomielitis destacan la destrucción del hueso trabecular, los márgenes mal definidos con adelgazamiento cortical convexo y la nueva formación ósea perióstica. En nuestro caso solo está presente lo último. También se pidió una analítica sanguínea, a destacar leucocitos: 13 210, neutrófilos: 4800, proteína C reactiva (PCR): 25,7 mg/l. Ante la posibilidad diagnóstica de osteomielitis, se decidió iniciar tratamiento con cefuroxima intravenosa, que se retiró a las 2 semanas tras no observarse mejoría de la lesión.

En el osteosarcoma, la radiología simple muestra una lesión difusa, con áreas blásticas y líticas. Es usual la imagen de múltiples capas de reacción perióstica con neoformación ósea. Puede aparecer el triángulo de Codman, que es la elevación del periostio en forma triangular a partir de la zona central del tumor. Aunque la localización en el fémur distal es típica de este tumor, la edad y los hallazgos radiológicos no acompañan. En caso de duda diagnóstica se pediría una RM, y si persiste, una biopsia. Ambos estudios se hicieron en este caso, descartándose patología tumoral.

Los encondromas son tumores benignos formadores de cartílago que se desarrollan en la médula ósea de los huesos largos. Se caracterizan radiográficamente por lesiones centrales luminosas, bien definidas, con o sin márgenes escleróticos, y pueden tener calcificaciones en su interior. En nuestro caso, la médula ósea está respetada, la proliferación es de tejido de partes blandas, de modo que la TC sería innecesaria.

Se trata de una fractura ósea acompañada de su callo de fractura. La línea de fractura (que pasó inadvertida) se insinúa en la figura 1, sin embargo, no se realizó proyección lateral en ese momento. A este diagnóstico se llegó tras 2 semanas de tratamiento antibiótico intravenoso, y habiéndose descartado patología tumoral mediante RM y biopsia. Al alta se inmovilizó la pierna con una ortesis de cadera. A las 2 semanas se pidió radiografía de control del fémur derecho en proyección anteroposterior (figura 2) y lateral (figura 3). En esta última se observa la fractura en el extremo distal del fémur derecho, así como crecimiento del callo de fractura previo, ya que nos encontramos en la fase inflamatoria de la formación del callo de fractura. En nuestro caso, el paciente en ningún momento presentó dolor debido a la ausencia de sensibilidad dolorosa asociada al mielomeningocele intervenido. Este es un caso complejo en el que es difícil establecer un diagnóstico definitivo de entrada. Sin embargo, lo que podemos aprender de este caso es la importancia de solicitar dos proyecciones radiológicas diferentes para valorar una lesión y, de este modo, evitar actitudes más invasivas.

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Fig. 2. Aumento de partes blandas y reacción perióstica sugerente de callo de fractura

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Fig. 3. Reacción de partes blandas y angulación distal del fémur indicativo de fractura (flecha)