RESUMEN

Esta guía de recomendaciones realizada por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. sobre traumatismo craneoencefálico leve (TCE) se basa en una revisión sistemática previa de la literatura científica e identifica las mejores prácticas basadas en la evidencia actual. Incluye 19 conjuntos de recomendaciones donde se aborda el diagnóstico a través de la historia clínica, la exploración y la realización de pruebas complementarias; el pronóstico mediante la evaluación de factores de riesgo; y el manejo a través del tratamiento de los síntomas, la información y el apoyo al paciente y su familia y la reincorporación del paciente a la actividad escolar.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuál es la definición de TCE leve en niños?

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el traumatismo craneoencefálico leve se define como una lesión cerebral aguda que resulta de la energía mecánica proyectada sobre la cabeza por fuerzas físicas externas y que incluye: 1) uno o más de los siguientes síntomas: confusión o desorientación, pérdida de conocimiento durante 30 minutos o menos, amnesia postraumática durante menos de 24 horas u otras anomalías neurológicas transitorias, y 2) puntuación en la escala de coma de Glasgow de 13-15 en los 30 minutos posteriores a la lesión.

2. ¿Cómo debe evaluarse el TCE en la población infantil?

Es necesario utilizar reglas de decisión clínica, como la escala Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN), que se recomienda en esta guía, para identificar factores de riesgo de lesión intracraneal que permitan distinguir a los niños con TCE leve en los que no se necesite realizar pruebas de imagen de aquellos que sí precisen. Los factores de riesgo relacionados con la presencia de lesión intracraneal son: edad menor de 2 años, vómitos, pérdida de conciencia, mecanismo grave de la lesión, cefalea intensa o que empeora, amnesia, hematoma en el cuero cabelludo no frontal, puntaje en la escala de coma de Glasgow inferior a 15 y sospecha clínica de fractura de cráneo.

3. En caso de requerir una prueba de imagen, ¿cuál sería la prueba que realizar?

En niños con factores de riesgo de presentar una lesión intracraneal tras un TCE, la prueba de elección es la tomografía computarizada. No se debe realizar radiografía de cráneo, ya que solo presenta una sensibilidad del 63% para detectar fracturas y no puede detectar lesiones intracraneales. Tampoco se debe utilizar de forma rutinaria ni la resonancia magnética ni el SPECT.

4. ¿Cuánto tiempo tarda un niño en recuperarse de un TCE leve?

El tiempo de recuperación es variable en cada niño. En general, la mayoría se recuperan de los síntomas producidos por el traumatismo en un periodo de 1-3 meses. Hay que tener en cuenta que algunos pacientes presentan una serie de condiciones premórbidas que pueden hacer que la recuperación sea más lenta, como historias previas de TCE, trastornos neurológicos o psiquiátricos previos, dificultad de aprendizaje o factores familiares o sociales estresantes. Además, los síntomas se pueden prolongar en niños mayores o adolescentes, niños de etnia hispana, aquellos con un nivel socioeconómico bajo y en los que presentaron síntomas agudos después de la conmoción. Actualmente no existe ninguna herramienta de evaluación única que pueda predecir el resultado de un TCE leve.

APUNTE METODOLÓGICO

La guía fue confeccionada por un grupo de trabajo donde las recomendaciones clínicas están basadas en una revisión sistemática previa. Los miembros del grupo proponen las recomendaciones de forma justificada y contrastada, jerarquizando el nivel de evidencia y recomendación para cada una de ellas. Aquellas recomendaciones que superaron el 80% en las respuestas de los participantes en el grupo de trabajo se tabularon y tras cuatro rondas de votaciones se llegó al consenso. Se trata, en definitiva, de un método de consenso Delphi modificado, donde al consenso se llega por valoración de las mejores recomendaciones basadas en la evidencia disponible.

EN PERSPECTIVA

1. El TCE constituye un motivo de consulta frecuente tanto en Atención Primaria como en Urgencias, estimándose hasta 800 000 visitas al año por dicha causa¹. El grado variable de afectación cognitiva y su repercusión en la calidad de vida hace necesario conocer adecuadamente su manejo, ya que puede continuar produciendo síntomas meses después de la lesión. Además, si existen ciertas comorbilidades, el pronóstico puede empeorar. Por otra parte, en determinadas circunstancias se pueden producir trastornos psicológicos y conductuales secundarios al traumatismo que, si bien parece que se limitan al periodo agudo, es necesario investigar la posibilidad de que este daño se mantenga a largo plazo². Por otro lado, un diagnóstico correcto del traumatismo con baja probabilidad de lesión intracraneal evitaría pruebas complementarias innecesarias.
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2. La guía de recomendaciones que se propone es la más completa hasta la fecha y se basa en la evidencia actual³. Previamente, los documentos publicados sobre el manejo del TCE leve en niños habían sido escasos. En 2014, la Fundación de Neurotraumatología de Ontario publicó su Guía para el diagnóstico y manejo de la conmoción cerebral pediátrica⁴, con pautas tanto para profesionales sanitarios como para la escuela y los padres, pero la información proporcionada en dicha guía no era completa.
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3. La necesidad de disponer de una guía actualizada y basada en la evidencia que fuera útil, práctica y completa para el diagnóstico y manejo del TCE leve llevó a la Junta de Asesores Científicos del Centro Nacional para la Prevención y Control de Lesiones de los CDC a establecer un grupo de trabajo que realizara una revisión sistemática de la investigación llevada a cabo en este campo en los últimos 25 años⁵. A pesar de que faltan estudios de calidad que evalúen tratamientos destinados a mejorar los resultados del TCE leve, las recomendaciones dadas se basan en una evidencia fuerte y son fácilmente aplicables en la práctica clínica.
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Bibliografía

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