RESUMEN

Se revisan dos ensayos clínicos multicéntricos realizados en Urgencias Pediátricas. El primero, realizado en 10 hospitales de EE. UU., y el segundo en 6 hospitales canadienses de tercer nivel.

El objetivo de ambos estudios fue determinar si el consumo de probióticos (Lactobacillus rhamnosus GG o la combinación L. rhamnosus R0011/L. helveticus R0052), disminuye el riesgo de gastroenteritis moderada o grave en pacientes pediátricos de 3 a 48 meses de edad.

En ambos estudios, para evaluar la gravedad, los autores se valieron de la escala modificada de Vesikari, definiendo como gastroenteritis moderada o grave aquella que alcance una puntuación ≥9 en la citada escala.

En ninguno de los trabajos los autores observaron diferencias significativas al comparar el porcentaje de casos de gastroenteritis moderada o grave entre los sujetos que recibieron placebo y los que recibieron la intervención.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Es recomendable el uso de Lactobacillus rhamnosus GG en la gastroenteritis?

En base a los resultados que han obtenido los autores y teniendo en cuenta que se desconocía la etiología de la gastroenteritis en el momento de iniciar la intervención, no parece a priori recomendable el empleo de Lactobacillus rhamnosus GG.

El efecto beneficioso del probiótico no fue significativo, no se observaron diferencias entre grupos con relación al porcentaje de pacientes con gastroenteritis moderada o grave atendiendo a la escala de Vesiraki.

2. ¿Lactobacillus rhamnosus GG disminuye la gravedad de las gastroenteritis de origen viral?

Los autores obtuvieron muestras de heces para su estudio microbiológico en 761 de 971 pacientes. En 347 casos (45,6%) el resultado fue positivo para virus, con similares porcentajes de infección por rotavirus y adenovirus en ambos grupos.

Sin embargo, no fue analizado si se observaron diferencias al comparar, dentro del grupo de pacientes con infección gastrointestinal viral confirmada microbiológicamente, el porcentaje de pacientes con una escala de Vesiraki ≥9 entre los que recibieron Lactobacillus rhamnosus GG y aquellos que recibieron placebo.

Por tanto, teniendo en cuenta únicamente los resultados aportados por el estudio, no se puede concluir que Lactobacillus rhamnosus GG modifique la evolución en el caso concreto de las gastroenteritis de origen viral, ni en sentido positivo ni negativo.

3. ¿El uso combinado de L. rhamnosus R0011 y L. helveticus R0052 disminuye el riesgo de gastroenteritis moderada o grave?

En el estudio, la odds ratio de presentar una gastroenteritis moderada o grave en los pacientes que recibieron ambos probióticos fue de 1,06 (intervalo de confianza del 95%: 0,77 a 1,46). A la vista de este resultado, los autores concluyen que el consumo de L. rhamnosus y L. helveticus no previene el desarrollo de gastroenteritis moderada o grave.

APUNTE METODOLÓGICO

La principal debilidad del primer estudio (Lactobacillus rhamnosus GG frente a placebo) fue el no haber estratificado los resultados en base a la etiología de la gastroenteritis, ya que el análisis individualizado de la eficacia de Lactobacillus rhamnosus GG en base a este factor hubiera sido de gran utilidad.

Con respecto al segundo estudio (uso combinado de L. rhamnosus R0011 y L. helveticus R0052), a la hora de la selección de los casos los autores utilizan como criterio de inclusión que el paciente tenga vómitos o diarrea de ≤72 horas de evolución.

Teniendo en cuenta el intervalo de edad de la muestra (3-48 meses), no podemos asumir que todos aquellos pacientes con un cuadro de vómitos aislados deban ser diagnosticados de gastroenteritis aguda. Esta situación es especialmente relevante en el caso de los lactantes, donde los vómitos se consideran un síntoma inespecífico que puede asociarse a multitud de situaciones no estrictamente de origen digestivo.

EN PERSPECTIVA

1. El uso de probióticos en la práctica clínica cada vez está más extendido, por lo que resulta imprescindible elaborar guías que faciliten un uso razonado de los mismos.
2. En el ámbito pediátrico, las teóricas aplicaciones clínicas de los probióticos son numerosas: diarrea aguda viral, cólicos del lactante, infección por H. pylori, dolor abdominal funcional, enfermedad inflamatoria intestinal etc. Sin embargo, no debemos olvidar que aparentemente los beneficios de los probióticos se consideran cepa-específicos y no son aplicables a todas las patologías.
3. Buena parte de los estudios publicados adolecen de defectos en su diseño y arrojan resultados poco concluyentes; el nivel de evidencia de dichas recomendaciones es bajo.
4. Los resultados de estos dos trabajos han de ser analizados con precaución. Sobre todo el que se refiere al uso combinado de dos cepas, ya que los criterios de selección empleados no definieron con exactitud a los pacientes con gastroenteritis. En este sentido, otros estudios realizados en población pediátrica¹ han evaluado la eficacia exclusiva de L. rhamnosus R0011 en pacientes con diarrea aguda y deshidratación moderada; no encontrado una ventaja significativa frente al uso de rehidratación oral y zinc.
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5. La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN)^2,3, a través de su grupo de trabajo de probióticos y prebióticos, considera adecuados para el manejo de la gastroenteritis aguda en niños el empleo de los siguientes probióticos: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii y, en menor medida, L. reuteri DSM 17938. No incluyen por tanto a L. rhamnosus R0011 ni L. helveticus R0052.
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   En el caso del Lactobacillus rhamnosus GG, tanto la ESPGHAN³ como la World Gastroenterology Organization (WGO)⁴ coinciden en que su consumo a dosis ≥1 × 10¹⁰ UFC/día sería útil para reducir la gravedad y duración de la diarrea infecciosa aguda infantil (reducción de un día); se ha observado que el efecto beneficioso es más significativo en las diarreas producidas por rotavirus.

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6. Por tanto, parece necesario que, para obtener los mayores de beneficios del consumo de Lactobacillus rhamnosus GG, es imperativo disponer de un diagnóstico etiológico rápido de la gastroenteritis. En la actualidad disponemos de pruebas rápidas de detección de antígenos de rotavirus y adenovirus con elevadas tasas de sensibilidad y especificidad. La realización de estas pruebas tiene interés en situaciones concretas (recién nacido, pacientes inmunodeprimidos, aislamiento y agrupamiento de pacientes hospitalizados con gastroenteritis, etc.), no obstante, no está indicada su realización de forma sistemática en todos los casos de gastroenteritis. Por esta razón, nuestra capacidad para indicar precozmente Lactobacillus rhamnosus GG en su teórico mejor grupo de pacientes está limitada.

Bibliografía

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