RESUMEN

La Academia Americana de Pediatría (AAP) realiza una serie de recomendaciones sobre la fluidoterapia de mantenimiento (FIV) en niños de 28 días a 18 años previamente sanos y hospitalizados, basadas en la revisión crítica de la literatura científica y la opinión de expertos.

Emiten una serie de recomendaciones acerca de la composición de sodio óptima de los líquidos intravenosos usados en la fluidoterapia de mantenimiento, con el objetivo de prevenir la hiponatremia y el deterioro neurológico asociado a esta. Estas recomendaciones no son aplicables en pacientes con trastornos neuroquirúrgicos, enfermedades congénitas, cardiacas, hepáticas, renales, neoplasias, diabetes insípida, diarrea acuosa voluminosa o quemaduras graves.

Establecen el uso de soluciones isotónicas (concentración de sodio similar al plasma: 135-145 mEq/l y una osmolaridad de 308 mOsm/l) en lugar de las soluciones hipotónicas que han sido utilizadas históricamente. Entre las soluciones isotónicas recomendadas se encuentran la solución de Hartmann, Plasmalyte y el Suero salino a 0,9%.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuál es el trastorno electrolítico más frecuente en pacientes hospitalizados y qué desencadenantes están implicados en su aparición?

   La hiponatremia es el trastorno electrolítico más frecuente. En situaciones de estrés, como puede ser una enfermedad aguda, o la aparición de náuseas, dolor o situaciones de hipovolemia, se produce una elevación de arginina-vasopresina (AVP) que puede conllevar a un estado de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) y producir hiponatremia. Este exceso de AVP, sumado al uso de líquidos hipotónicos puede aumentar el riesgo de desarrollar este trastorno electrolítico.

2. ¿Cuál es la consecuencia principal derivada de la hiponatremia y cómo se manifiesta?

   Los síntomas relacionados con la hiponatremia son muy inespecíficos; entre ellos destacan la aparición de irritabilidad, cefalea, vómitos, confusión, calambres musculares o letargia. Esta inespecificidad dificulta el diagnóstico.

   Además, debido a la proporción cerebro-cráneo tan particular de los pacientes pediátricos, existe un mayor riesgo de desarrollar una encefalopatía hiponatrémica, que se suele manifestar de forma aguda en las primeras 48 horas y que constituye una emergencia médica con una elevada morbimortalidad si no se realiza el tratamiento adecuado. Como señala este estudio, el principal agente causa del desarrollo de dicha encefalopatía, es la administración de FIV hipotónicas.

3. ¿Qué tipo de fluido intravenoso se recomienda en pacientes hospitalizados?

   La AAP recomienda el uso de soluciones isotónicas con cloruro de potasio (KCl) y dextrosa, frente a soluciones hipotónicas, porque reducen significativamente el riesgo de hiponatremia.

   Entre la soluciones recomendadas, se encuentran la solución de Hartmann (Na: 131 mEq/l, Osm: 279 mOsm/l), Plasmalyte (Na: 140 mEq/l, Osm: 294 mOsm/l) y el suero salino a 0,9% (Na: 154 mEq/l, Osm: 308 mOsm/l).

   En ninguno de los estudios analizados para la elaboración de esta guía se analizó el uso de Ringer lactato como solución para fluidoterapia de mantenimiento.

4. ¿Qué complicaciones pueden asociarse al uso de fluidos intravenosos?

   Como se ha citado anteriormente, existe un mayor riesgo de hiponatremia cuando se usan soluciones hipotónicas frente a soluciones isotónicas. Sería esperable un aumento del riesgo de hipernatremia asociado a la administración de soluciones isotónicas, sin embargo, como se desprende de esta guía, no existe evidencia que avale dicha afirmación. No obstante, sí existe mayor riesgo de acidosis hiperclorémica cuando se usan estas soluciones, sobre todo en situaciones de reanimación.

   Por último, el riesgo de sobrecarga hídrica fue similar con el uso de ambos tipos de soluciones, isotónicas e hipotónicas.

EN PERSPECTIVA

1. La hiponatremia adquirida en el hospital es la anomalía electrolítica más frecuente en niños y afecta aproximadamente a un 25-40% de los pacientes pediátricos hospitalizados^1,2. La estimulación de la secreción de ADH contribuye al desarrollo o persistencia de dicha hiponatremia³.
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2. Desde el estudio de Holliday y Segar en 1957, los fluidos hipotónicos se convirtieron en los líquidos de mantenimiento recomendados para pacientes pediátricos¹. Estas recomendaciones no tienen en cuenta las necesidades cambiantes de líquidos y electrolitos de un niño enfermo o postoperado^2,3. Esto ha contribuido a que, en la última década, varios autores hayan argumentado que el uso de este tipo de fluidos hipotónicos se asocia a una mayor incidencia de hiponatremia adquirida en el hospital¹.
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3. Los datos proporcionados en este estudio aconsejan continuar con las recomendaciones actuales de usar fluidos isotónicos, ya que se asocian con un riesgo significativamente menor de hiponatremia en comparación con los fluidos hipotónicos sin inducir mayor incidencia de hipernatremia⁵. El efecto protector de los fluidos isotónicos en la aparición de hiponatremia solo se encuentra en los tratamientos a largo plazo (más de 6 horas)^4,5.
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4. En general, los fluidos isotónicos son más seguros que los hipotónicos en los niños hospitalizados que requieren terapia de fluidos de mantenimiento por vía intravenosa. Sin embargo, no existe un fluido ideal en cuanto a la composición del fluido a utilizar (solución salina al 0,9% / Hartmann, etc.), la velocidad y la duración de la infusión⁴.
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Bibliografía

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