RESUMEN

Los autores hacen una revisión no sistemática sobre la utilización de productos biológicos (anticuerpos monoclonales) para el control del asma grave en Pediatría. Lanzan la hipótesis de que la definición del fenotipo/endotipo del asma con respecto al tipo y la intensidad de la inflamación, la asociación con comorbilidades alérgicas o no alérgicas y la remodelación de las vías respiratorias son elementos que hay que tener en cuenta para la elección de un producto biológico específico. Presentan la experiencia con el uso de omalizumab en Pediatría y la importante mejoría obtenida en resultados en salud, a expensas de escasos efectos secundarios. Además, muestran las posibilidades de otros nuevos anticuerpos monoclonales investigados en mayores de 12 años y adultos, para tratar los diferentes endotipos de asma descritos, a partir de biomarcadores que ayudan a diferenciar las distintas entidades y vías fisiopatológicas del síndrome asmático.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuáles son los criterios para la prescripción de un producto biológico?

   Todo paciente debe tener un diagnóstico certero de asma tras un diagnóstico diferencial exhaustivo, una mejoría del entorno ambiental, la comprobación de una técnica inhalatoria correcta y una buena adherencia al tratamiento convencional. Tras esas premisas y llegados al escalón 4 de tratamiento de la Global Initiative for Asthma (GINA), que incluye corticoides inhalados a dosis alta en combinación con β₂ de acción larga (LABA) e inhibidor de los receptores de los leucotrienos, sin haber conseguido el control del asma, estaríamos ante un asma grave refractario a tratamiento y se debe derivar para valorar la prescripción de anticuerpos monoclonales anti-IgE.

2. ¿Cuáles son los indicadores para la elección de un producto biológico determinado?

   Los diferentes endotipos de asma orientan a la elección del correspondiente producto biológico. La determinación de un endotipo proviene de la evaluación de las vías inflamatorias mediante biomarcadores sanguíneos (recuentos de eosinófilos, periostina), biomarcadores respiratorios (fracción exhalada de óxido nítrico [FeNO]) o medición de biomarcadores pulmonares profundos (neutrofilia/eosinofilia) mediante esputo inducido, lavado broncoalveolar o biopsia bronquial, disponibles solo en centros especializados.

3. ¿Qué productos biológicos están disponibles en la actualidad para el asma en la edad pediátrica?

   Los únicos productos biológicos actualmente aprobados en pacientes de 6 a 18 años son omalizumab y, más recientemente, mepolizumab. Otros, como lebrikizumab, dupilumab, tezepelumab, reslizumab y benralizumab, están disponibles para pacientes adultos y algunos de ellos para adolescentes (≥12 años).

4. ¿Cuáles son los resultados en salud que proporcionan los productos biológicos?

   El omalizumab fue el primer biológico aprobado en niños y se dispone de una experiencia superior a 15 años.

   Los ensayos clínicos realizados en niños no se han restringido al asma grave o no controlada. En ellos se ha observado menor uso de corticoides inhalados, menor tasa de exacerbaciones y mejoría de la calidad de vida.

   Estudios de la vida real demuestran, igualmente, una disminución del uso de corticoides, una disminución de las exacerbaciones y una mejoría de la calidad de vida.

   En cuanto a los efectos secundarios, en general, los datos de seguridad de los ensayos clínicos realizados en pacientes con asma alérgica de moderada a grave muestran que omalizumab generalmente es bien tolerado. El riesgo de anafilaxia informado en adolescentes y adultos no se ha observado en estudios realizados en niños.

APUNTE METODOLÓGICO

Se trata de una revisión no sistemática en la que no se describen descriptores ni idiomas de búsqueda que orienten al lector sobre el alcance del estudio bibliográfico.

EN PERSPECTIVA

1. Hasta ahora el último escalón de tratamiento incluía corticoides sistémicos con las repercusiones en el eje hipotálamo-hipofisario que hacía que el médico rehuyera dicho tratamiento. Los autores presentan una serie estudios con anticuerpos monoclonales para el asma grave, distinguiendo los diferentes endotipos de esta para ajustar el tratamiento más apropiado a cada uno de ellos¹.
×
2. En la última década se han iniciado tratamientos con anticuerpos monoclonales humanizados para distintas enfermedades: oncológicas, autoinmunes (infliximab en enfermedad de Crohn, psoriasis), profilaxis de infecciones (palivizumab anti virus respiratorio sincitial) y el asma es otra más. Los anticuerpos monoclonales que bloquean citocinas proinflamatorias que se liberan en el asma están mostrando resultados alentadores.
3. El gran efecto ahorrador sobre los corticoides, tanto inhalados como sistémicos, junto con una mejora de la calidad de vida de los pacientes fundamentada tanto en los cuestionarios de calidad de vida, como en la menor tasa de exacerbaciones, y disminución de ingresos en el asma grave y mejor control de la enfermedad¹, han situado a los biológicos como el tratamiento de elección en el escalón 4-5 de la GINA², por delante de los corticoides orales. Como corresponde a este escalón, la prescripción solo se puede hacer en servicios especializados, donde se debe estudiar el endotipo del asma grave que no ha respondido al tratamiento en los escalones anteriores.
×
×
4. Se ha puesto de manifiesto³ que una proporción no desdeñable de pacientes reciben tratamiento biológico sin estar justificado, por no ser un asma grave refractaria, sino un asma de difícil control (defectuosa técnica inhalatoria de paciente, falta de adherencia al tratamiento, entorno ambiental polucionado…). Tanto en Atención Primaria como en el hospital debe tenerse en cuenta esto, antes de incrementar indebidamente escalones de tratamiento.
×
5. Las normas de actuación recomendadas en la actualidad fueron recientemente publicadas⁴.
×

Bibliografía

Realice esta actividad para poder valorarla.