RESUMEN

Se trata de un excelente informe elaborado por la Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana de Dentistas Pediátricos, con las directrices para garantizar la seguridad en los procedimientos de sedación en niños. El objetivo de este documento de actualización es unificar las guías de actuación sobre sedación pediátrica utilizadas por médicos y dentistas, sugiriendo métodos para mejorar la seguridad y los resultados, aportando información sobre las modalidades de monitorización. Los autores destacan que, para realizar un procedimiento de sedación seguro, es preciso un abordaje sistemático, insistiendo fundamentalmente en la evaluación presedación de los riesgos con relación al paciente seleccionado, contar con personal capacitado y entrenado en el manejo de la vía aérea y disponer de un equipamiento adecuado. Además, refieren, entre otros aspectos, que es preciso un conocimiento profundo de los fármacos empleados, disponer de un área de recuperación y tener organizada la atención de una posible emergencia.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuáles son los objetivos de la sedación de un paciente pediátrico para procedimientos?

   Los objetivos deben estar centrados fundamentalmente en el paciente y son: salvaguardar su seguridad y bienestar, minimizar la incomodidad física y el dolor, controlar la ansiedad, minimizar el trauma psicológico, maximizar el potencial de amnesia del procedimiento, modificar o controlar los movimientos para permitir el desarrollo seguro del procedimiento y devolver al paciente al estado que permita el alta de la supervisión médica, atendiendo a criterios estandarizados. En este último punto, una norma general útil es que el paciente debe permanecer despierto durante al menos 20 minutos en un área tranquila.

2. ¿Cuáles son las condiciones generales para realizar un procedimiento de sedación en un niño en Urgencias o en el ámbito extrahospitalario?

   Las condiciones generales para poder realizar procedimientos de sedación fuera de quirófano o de unidades especiales como unidades de cuidados intensivos, incluyen la valoración de las características del paciente candidato a ser sedado, en general pacientes clasificados como ASA I y II, la existencia de información sobre el acompañamiento por familiares antes, durante y después de la sedación, y es importante que sean dos personas si el niño será llevado de vuelta a casa en coche, colocado en una silla de retención, la preparación y el número suficiente de personal sanitario para realizar el procedimiento y su monitorización, una adecuada organización de la respuesta a posibles complicaciones y emergencias, disponer de los equipos y monitorización precisos y de la documentación necesaria para ser cumplimentada antes, durante y después de la sedación. Además, aunque la posibilidad de aspiración es muy remota, para procedimientos de sedación electivos, se deberán dar instrucciones sobre el ayuno que no difieren de los recomendados para la anestesia, especialmente las 6 horas para sólidos.

3. ¿Qué aspectos son los más relevantes en la preparación de un procedimiento de sedación en un niño?

   Para realizar un procedimiento de sedación seguro, lo más importante es disponer de un abordaje sistemático. Los autores proponen un acrónimo que permitiría tener el mismo punto de partida y lista de comprobación para cada procedimiento. El más utilizado en su entorno es el acrónimo SOAPME que representa lo siguiente: S, Size, equipo de aspiración y sondas de tamaño adecuado; O, Oxygen, una adecuada fuente de oxígeno con caudalímetro; A, Airway, material adecuado para el manejo de la vía aérea y ventilación (cánulas orofaríngeas, mascarillas y bolsa de ventilación, mascarillas laríngeas, laringoscopios, tubos endotraqueales, etc.); P, Pharmacy, fármacos básicos para resucitación y agentes antagonistas; M, Monitors, monitor electrocardiográfico, pulsioxímetro y capnógrafo, con sondas de diferentes tamaños; E, Equipment, equipamiento o fármacos para situaciones particulares, por ejemplo un desfibrilador.

4. ¿Cuáles son los requerimientos básicos dependiendo del nivel de sedación que se desea alcanzar?

   Se definen los 3 niveles de sedación, mínima, moderada y profunda, estableciendo los requerimientos para cada uno de ellos, advirtiendo que siempre hay que prever que se puede alcanzar un nivel de sedación superior al previsto. Resulta muy útil que se detallen los requisitos de personal y monitorización para cada uno de los niveles de sedación.

APUNTE METODOLÓGICO

Se trata de un informe basado en una revisión bibliográfica amplia, actual y rigurosa y sus recomendaciones deben ser tenidas en cuenta por todos aquellos equipos que quieran realizar procedimientos de sedación en niños. Sin embargo, en algunos aspectos puede haber dificultades para la aplicación en nuestro entorno. Algunos de los requerimientos son de máximos, muy adaptados a la normativa y legislación norteamericana. Contemplarlos en su totalidad podría dificultar la introducción de los procedimientos de sedación en otros países como el nuestro, privando a los niños del confort necesario durante procedimientos tan comunes como la reparación de heridas, retirada de cuerpos extraños, punciones diagnósticas o procedimientos traumatológicos.

EN PERSPECTIVA

1. Papel de la capnografía no invasiva: la capnografía es el indicador más temprano de compromiso de la vía aérea o respiratorio y puede identificar minutos antes que la pulsioximetría una apnea u obstrucción de la vía aérea, sobre todo en pacientes que estén recibiendo oxígeno suplementario. Por este motivo, cada vez es más amplía su indicación y probablemente también se convierta en monitorización obligatoria en sedación moderada. Importante disponer de capnógrafos que muestren además del valor del CO₂ expirado, la onda que es la que realmente indica la adecuada ventilación del paciente¹.
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2. Dispositivos de distracción o sedación no farmacológica: para la sedación mínima, en la mayor parte de las ocasiones no va a ser preciso la utilización de fármacos si disponemos de adecuados métodos de distracción. Además del acompañamiento de los padres, disponer de un ambiente adaptado a la idiosincrasia del niño o la distracción audiovisual se han mostrado como herramientas potentes para disminuir el estrés de los niños más pequeños durante los procedimientos². Incluso los dispositivos de realidad virtual podrían ser una alternativa muy útil para la distracción del niño en procedimientos³.
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3. Bispectral index (BIS): el índice biespectral es una monitorización del nivel de conciencia no invasiva, utilizando parámetros electroencefalográficos. De amplia utilización en anestesia, va apareciendo en la literatura médica sobre sedación⁴. Sin embargo, aunque existe cierta correlación entre el BIS y la sedación moderada, no es suficientemente fiable para distinguir entre sedación moderada y profunda y entre esta última y la anestesia general⁵. Por ese motivo, aún se encuentra en el campo de la investigación y no se recomienda su uso rutinario.
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4. Realización de procedimientos de sedación en los Servicios de Urgencia Pediátricos (SUP) en España: Al igual que en otros países, en la última década ha habido un rápido desarrollo e implantación de los procedimientos de analgesia-sedación en los SUP. Estudios recientes, basados en encuestas, muestran un razonable avance en la calidad y seguridad de estos procedimientos en nuestro entorno⁶. Sin embargo, existe una importante demanda de formación en este campo que la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría, a través del Grupo de Trabajo de Analgesia-Sedación, está intentando cubrir con la edición de un manual, la realización de cursos presenciales y próximamente con el lanzamiento de un curso online.
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Bibliografía

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