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Artículo original: Riggin L, Ramakrishna J, Sommer DD, Koren G. A 2013 updated systematic review & meta-analysis of 36 randomized controlled trials; no apparent effects of non steroidal anti-inflammatory agents on the risk of bleeding after tonsillectomy. Clin Otolaryngol. 2013;38:115-29. |

RESUMEN

Revisión sistemática realizada independientemente por dos autores mediante la búsqueda de bases de datos (PubMed, OVID, EMBASE y Cochrane Review) desde el inicio (1984) hasta julio de 2012, para comparar las tasas y la gravedad del sangrado tras amigdalectomía con el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), frente a opioides o placebo. Se realiza un metanálisis de 36 estudios, con 1747 niños y 1446 adultos, valorando el riesgo y la gravedad de sangrado, hemorragia secundaria, reingreso o necesidad de reintervención, y su relación con el analgésico administrado. No se encuentra aumento del riesgo de sangrado con la toma de AINE, siendo incluso inferior en la población pediátrica. No hay diferencias según el tipo de AINE administrado, en el momento pre- ni en el perioperatorio, pero sí hay un incremento no significativo cuando se administra postoperatoriamente. Los resultados sugieren que los AINE pueden considerarse analgésicos seguros en los niños sometidos a amigdalectomía.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Por qué hay reticencia a utilizar AINE en el postoperatorio de la amigdalectomía?

    Aunque los estudios sugieren que los AINE son efectivos en el control del dolor postoperatorio de la amigdalectomía, los médicos siguen siendo reacios al uso de estos fármacos por el aumento de la tasa de sangrado. El efecto antiinflamatorio se produce por la disminución de la producción de prostaglandina al inhibir la enzima ciclooxigenasa, pero a costa de la disminución de la agregación plaquetaria y el aumento teórico del la tasa de sangrado postoperatorio. Los estudios disponibles hasta ahora son ambiguos sobre si el riesgo real existe.

  2. ¿Están indicados los opiáceos en el postoperatorio de la amigdalectomía?

    A pesar de ser buenos analgésicos, los opiáceos pueden provocar efectos adversos tales como náuseas, vómitos, estreñimiento y, según variabilidad genética (metabolismo rápido), excesiva sedación, con el compromiso respiratorio correspondiente. En la actualidad, la mayoría de las adenotonsilectomías pediátricas son realizadas para tratar el síndrome de apnea del sueño, y en más de un tercio de los casos persiste después de la cirugía, por lo que el uso de estos fármacos puede causar potencialmente complicaciones respiratorias.

  3. ¿Es seguro el uso de AINE para el tratamiento del dolor en las amigdalectomías?

    En muchos centros, se utilizan los AINE en el control del dolor postoperatorio de las amigdalectomías, combinados con paracetamol, o son prescritos a discreción junto a un opiáceo. Esto permite minimizar los riesgos dosis-dependientes de la analgesia por opiáceos, maximizando el control postoperatorio del dolor.

    En el estudio realizado, el riesgo de sangrado que precise control médico o quirúrgico es mínimo con la administración de AINE postamigdalectomía, aunque algo mayor que cuando se administra pre- o perioperatoriamente. Sin embargo, se considera un método seguro de analgesia, excepto en caso de fármacos como el ácido acetilsalicílico, por su relación con el síndrome de Reye en niños.

APUNTE METODOLÓGICO

A diferencia de las anteriores publicaciones, este estudio aporta un mayor número de pacientes (n = 4878) a estudio. Presenta varias debilidades: heterogeneidad de los grupos, resultados no significativos en determinados subgrupos por escaso número de pacientes, variabilidad de dosis y vías de administración, ausencia de mención de la coagulación preoperatoria, variación de las técnicas quirúrgicas y diferente nivel de experiencia de los cirujanos.

EN PERSPECTIVA

  1. La hemorragia postamigdalectomía es la complicación más frecuente (0,5-10%) que puede precisar reintervención, transfusión e incluso provocar la muerte (1/20 000 pacientes)1. Puede ser primaria (primeras 24 horas) o secundaria (a los 5-10 días). La primaria suele ser más grave y tener relación con la técnica quirúrgica o una insuficiente hemostasia. La secundaria es por el desprendimiento de las escaras (trauma por alimentos, infección, AINE o alteraciones de la coagulación).
  2. El paracetamol o AINE como el ibuprofeno están indicados en el dolor postamigdalectomía, aunque incrementan, no significativamente, el riesgo de hemorragia cuando se administran en el postoperatorio2. En otros estudios, ácido acetilsalicílico y ketorolaco están contraindicados por el alto riesgo de hemorragia3. Analgésicos como la codeína deben evitarse en niños con sobrepeso y/o tras adenotonsilectomía por apnea, ya que una proporción de ellos (metabolizadores ultrarápidos) puede incrementar la conversión de codeína a morfina con sobredosificación y probables reacciones fatales3.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Kim MK, Lee JW, Kim MG, Ha SY, Lee JS, Yeo SG. Analysis of prognostic factors for postoperative bleeding alter tonsillectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012;269:977-81.
  2. Lewis SR, Nicholson A, Cardwell ME, Siviter G, Smith AF. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD003591.
  3. Messner AH. Tonsillectomy (with or without adenoidectomy) in children: Postoperative care and complications. En UpToDate [en línea]. Disponible en: http://www.uptodate.com [consultado el 22/12/2013].
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