Diagnóstico

Se envían muestras para estudio metabólico y el resultado es compatible con un déficit de acil-CoA-deshidrogenasa de cadena media, para el cual se establece tratamiento con restricción de grasas y carnitina oral.

El paciente muestra buena evolución clínica, con desarrollo psicomotor dentro de la normalidad.

Tanto el intensivista como usted, que estabilizó al paciente, deciden asegurarse de no olvidar nunca este déficit. Para ello revisan la literatura y redactan en conjunto un pequeño recordatorio sobre la enfermedad:

La acil-CoA-deshidrogenasa de cadena media (MACD) es una de las enzimas necesarias para la β-oxidación de los ácidos grasos en la mitocondria, responsable de la deshidrogenación inicial de los ácidos grasos de cadena media (longitud entre 4 y 12 átomos de carbono). Permiten la producción de cuerpos cetónicos para ser utilizados como sustrato energético cuando los depósitos de glucógeno hepático se han deplecionado.

• ¿Qué enzima es la responsable?

El déficit de MACD es el más frecuente de los errores congénitos del metabolismo que afectan a la β-oxidación de los ácidos grasos. Tiene una herencia autosómica recesiva y su incidencia estimada se encuentra entre 1:3000 y 1:17 000 recién nacidos vivos. Está presente sobre todo en la raza caucásica, con un número elevado de portadores en el norte de Europa.

• ¿Es frecuente?

No suelen tener manifestaciones al nacimiento, y la edad de presentación es habitualmente entre los 3 y los 24 meses, aunque se han descrito casos en adultos.

• ¿Cuándo se inicia?

El cuadro desencadenante suele ser una infección común (gastroenteritis, infección respiratoria) que provoca rechazo del alimento, en un lactante previamente sano. Esta falta de ingesta da lugar a hipoglucemia no cetósica o hipocetósica, aunque la presencia de cetosis no descarta el diagnóstico. El cuadro se acompaña de vómitos, letargia, convulsiones y rápido deterioro del nivel de conciencia hasta llegar al coma. Puede acompañarse de hepatopatía y fallo hepático.

• ¿Cómo se inicia?

Hasta un 20% de los pacientes puede fallecer en este primer episodio, e incluso diagnosticarse erróneamente de síndrome de muerte súbita del lactante. Sin embargo, una vez superado el episodio agudo y establecido el diagnóstico, el pronóstico es excelente.

• ¿Es una enfermedad peligrosa?

Para el diagnóstico, ante el cuadro clínico asociado a hipoglucemia hipocetósica, se debe realizar la determinación en sangre de ácidos grasos libres de cadena media y sus ésteres de carnitina (acilcarnitinas), que se encuentran elevados, mientras que la carnitina libre se encuentra disminuida.

En orina, se encontrarán elevadas las acilglicinas y los ácidos dicarboxílicos derivados de estos ácidos grasos. Estos hallazgos se encuentran también en pacientes asintomáticos.

• Para el diagnóstico de presunción, ¿que pedimos?

El diagnóstico se confirma mediante la determinación de la actividad de la MACD en fibroblastos, o por detección de mutaciones en el gen que codifica para esta enzima (gen MACDD), situado en el cromosoma 1. Estos dos métodos permiten también el diagnóstico prenatal.

• ¿Y para confirmar el diagnóstico?

En diversos países, debido a la relativa alta frecuencia, la potencial gravedad de los episodios y el buen pronóstico de estos pacientes si se evitan descompensaciones, se ha incluido la detección del déficit de MACD en las pruebas de cribado neonatal.

• ¿Hay cribado neonatal?

El tratamiento en la fase aguda es el aporte de glucosa exógena lo más rápidamente posible. Deben prevenirse los periodos de ayuno, sobre todo si hay un incremento de las necesidades energéticas, como ocurre en los cuadros infecciosos. En lactantes, se evitarán leches cuyo aporte de grasas sea mayoritariamente en forma de ácidos grasos de cadena media y, en los niños mayores, se dará una dieta baja en grasas. Se recomiendan también suplementos de carnitina (100 mg/kg/día).

• ¿Cómo se trata?

Quizá le interese complementar su formación revisando los siguientes casos clínicos interactivos ya publicados en Continuum.