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Artículo original: Parker RI. Transfusion in critically ill children: indications, risks and challenges. Crit Care Med. 2014;42:675-90. |

RESUMEN

Revisión narrativa de los artículos publicados en relación a la transfusión de hemoderivados, particularmente en el paciente pediátrico crítico. Se emplea como base de datos PubMed y se analizan artículos publicados desde el año 2000.

El autor realiza una descripción de los riesgos inherentes a la infusión de hemoderivados, así como una actualización de las recomendaciones para la administración de cada uno de ellos.

Una de las principales conclusiones es que existe evidencia suficiente para disminuir el umbral transfusional en la infusión de concentrado de hematíes.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Cuál es actualmente el riesgo infeccioso implícito en la infusión de hemoderivados?

    Actualmente, el riesgo de infección bacteriana transmitida por hemoderivados supera al riesgo de infección vírica. El hemoderivado de mayor riesgo son las plaquetas (1:2000-3000 unidades transfundidas), y generalmente se trata de gérmenes colonizadores de piel (S. epidermidis o S. aureus). A mayor tiempo a temperatura ambiente, mayor es el riesgo infeccioso.

    Respecto a la transmisión de infecciones víricas, el riesgo sigue existiendo y es principalmente por citomegalovirus. El riesgo de infección por el virus de la hepatitis B es similar al de la población general no transfundida, y los de virus de inmunodeficiencia humana y hepatitis C son testimoniales.

  2. ¿Cuáles son los riesgos no infecciosos y cuál es su relevancia clínica?

    El riesgo de reacción hemolítica aguda queda reservado casi exclusivamente a error humano por infusión ABO incompatible. Mucho menos frecuente es la reacción inmunitaria retardada. Esta se debe a la presencia de isohemaglutininas en el plasma del donante, y puede aparecer en la infusión de cualquier hemoderivado.

    En el 1% de las transfusiones aparece fiebre por infusión de leucocitos del donante. Este fenómeno, que es el evento adverso más frecuente asociado a terapia transfusional, es responsable de importantes costes derivados del estudio etiológico del síndrome febril.

    El riesgo de sobrecarga de volumen alcanza también el 1% de las transfusiones, aunque se puede anticipar minimizando el número y el volumen de las infusiones.

    La lesión pulmonar aguda por transfusión (LPAT) tiene una incidencia en Pediatría de 1,8 por cada 100 000 transfusiones. Su sustrato parece ser la presencia de anticuerpos antineutrófilo y anticuerpos anti-HLA del plasma del donante. Se asocia principalmente a la infusión de plaquetas y plasma.

    Se desconoce qué importancia clínica y bajo qué condiciones se genera la lesión por almacenamiento. Se define como la pérdida de la capacidad de transporte y distribución de oxígeno por los hematíes transfundidos y parece relacionado con alteraciones de la membrana, disminución del difosfoglicerato (2,3DPG), etc.

    El daño de los hematíes transfundidos puede favorecer su hemólisis en el bazo, lo que junto con el hierro libre de la transfusión parece influir en la respuesta inflamatoria y en los procesos antimicrobianos mediados por hierro. Esta situación se engloba dentro del concepto de inmunomodulación asociada a transfusión.

  3. ¿Cuál es el umbral transfusional de concentrado de hematíes y plaquetas?

    Existe evidencia suficiente para recomendar una terapia restrictiva, disminuyendo el umbral transfusional hasta 7 g/dl de hemoglobina (Hb) en pacientes hemodinámicamente estables. La poca traducción de estas recomendaciones en la práctica clínica se fundamenta en que es difícil identificar qué pacientes necesitarían un umbral transfusional más alto (necesidad de oxígeno/ventilación mecánica, miocardiopatía, etc.).

    Se recomienda infusión de plaquetas con cifras inferiores a 10 000/mm3, salvo en caso de hipertensión arterial no controlada, masa intracraneal, hemorragia o cirugía recientes, o antes de un proceso invasivo (<50 000 para canalización de catéter venoso central, biopsia de órgano sólido, broncoscopias o endoscopias y <100 000 para procedimientos en el sistema nervioso central). Es planteable aumentar estos umbrales en el niño menor de cuatro años, porque el riesgo de hemorragia parece mayor en este rango de edad.

  4. ¿Para qué empleamos el plasma fresco congelado y para qué deberíamos emplearlo?

    La principal causa de infusión de plasma es “situación no indicada”. Las indicaciones recomendadas en 2010 por la American Association of Blood Banks son: sangrado en paciente con déficit de factor (si el factor no está disponible), transfusión masiva en politrauma (pérdida de 1 volemia/24 horas o del 10% en diez minutos o del 50% en tres horas), y sangrado intracraneal asociado a warfarina.

APUNTE METODOLÓGICO

Se trata de una revisión narrativa o de autor, aunque con la peculiaridad de que se expone cómo se ha realizado la búsqueda, lo que puede mejorar la reproducibilidad con respecto a las revisiones de este tipo. Sin embargo, faltan otras características que debería cumplir una revisión sistemática en cuanto a definición de criterios de inclusión y exclusión, valoración de la calidad de los estudios y forma de análisis de los datos encontrados.

EN PERSPECTIVA

  1. La primera causa de anemia en el paciente crítico es la pérdida de sangre, bien por hemorragia aguda, o más habitualmente por extracciones múltiples. La hemodilución o los déficits nutricionales son a menudo factores contribuyentes1.
  2. El objetivo de la transfusión de concentrado de hematíes es optimizar el transporte y la distribución de oxígeno, aunque durante mucho tiempo se ha empleado de forma paralela para mejorar la volemia. El clásico valor de Hb de referencia es 10 g/dl. Sin embargo, desde hace más de una década, se cuestiona el beneficio de la terapia transfusional liberal.

    En un ensayo multicéntrico publicado por Lacroix et al.2 en 2007 se demostró que no existían diferencias significativas en cuanto a supervivencia a 28 días, fallo multiorgánico de nueva aparición, días de ventilación mecánica o infecciones nosocomiales cuando se transfundía a pacientes con criterio restrictivo (<7 g/dl) respecto a criterio liberal (9,5 g/dl).

  3. Quizá determinar un “umbral transfusional universal” es técnicamente imposible, y el clínico ha de plantearse qué características cumple su paciente para llevar a cabo una transfusión no restrictiva.

    En el caso del shock hemorrágico, la infusión de concentrado de hematíes es obligada3, lo que no está tan claro es cuánto transfundir. El problema obvio es que el volumen del sangrado es difícil de cuantificar, y la Hb puede tardar en alcanzar su umbral más bajo. Las escalas de puntuación publicadas para estimar el sangrado no están validadas en Pediatría, así que como referencia se estima que si hay repercusión hemodinámica se puede haber perdido hasta un 30% de la volemia. Además, en situación de hemorragia masiva, se han de administrar plasma y plaquetas para minimizar la coagulopatía de consumo4.

    En teoría, la mejor opción es plantearse la transfusión como un tratamiento farmacológico dirigido a cumplir un objetivo, y este objetivo puede ser conseguir una saturación venosa central superior al 70%3,5. La saturación venosa central es un marcador de extracción de oxígeno en tejidos periféricos, de forma que cuanto mayor es la extracción (la diferencia entre saturación arterial y saturación venosa central), peor es la distribución de oxígeno. Este concepto sugiere que la transfusión debe administrarse solo en respuesta a signos o síntomas que se asocian a peor pronóstico y que mejorarían con la misma. Sería por tanto una herramienta extremadamente útil en pacientes hemodinámicamente inestables, quizá el grupo de decisión más compleja.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Tyrrell CT, Bateman ST. Critically ill children: to transfuse or not to transfuse packed red blood cells, that is the question. Pediatr Crit Care Med. 2012;13:204-9.
  2. Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS, James S, Hutchison MD, Heather A, et al. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med. 2007;356:1609-19.
  3. Lacroix J, Demaret P, Tucci M. Red blood cell transfusion: decision making in pediatric intensive care units. Semin Perinatol. 2012;36:225-31.
  4. Diab YA, Wong EC, Luban NL. Massive transfusion in children and neonates. Br J Haematolog. 2013;161:15-26.
  5. De Oliveira CF, De Oliveira DS, Gottschald AF, Moura JD, Costa GA, Ventura AC, et al. ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation. Intensive Care Med. 2008;34:1065-75.
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