El os fibulare es un centro de osificación accesorio situado bajo la punta del maléolo lateral¹. Algunos autores creen que es una variante de la normalidad, mientras que otros sugieren que podría ser una secuela de un traumatismo previo². Es una entidad relativamente rara, identificada aproximadamente en el 2,1% de los individuos que se realizan un estudio radiológico, que debe distinguirse principalmente de una fractura por avulsión del maléolo lateral¹. Puede ser bilateral. La principal diferencia consiste en su morfología. El os subfibulare es redondeado u ovalado, con bordes bien definidos¹. Aunque suele ser una entidad asintomática, puede producir un cuadro de dolor crónico que puede requerir intervención quirúrgica para resolverlo. En nuestro caso, la falta de antecedentes de traumatismos previos, la forma redondeada del fragmento, junto con unos bordes lisos y bien definidos, nos brindan el diagnóstico. Los huesos accesorios y, más concretamente el os subfibulare por ser protagonista de este caso, son variantes de la normalidad que con frecuencia pueden confundirse con fracturas u otras patologías osteoarticulares. Por ello, es especialmente relevante conocerlos y diferenciarlos de estas últimas.

Las fracturas por avulsión del maléolo lateral cursan con tumefacción, dolor, hematoma e impotencia funcional a nivel del maléolo externo¹. En la radiografía suele observarse un fragmento óseo en forma de coma (Figura 3), de bordes mal definidos y adyacente a la epífisis peronea¹, como se muestra en la Figura 3. Sin embargo, en ocasiones, resulta difícil diferenciarlo del os subfibulare, como vemos en la Figura 4. El manejo es conservador; la cirugía se reserva para casos con mala evolución clínica¹. En nuestro caso, el fragmento es ovalado y con bordes bien definidos, y no existe antecedente de traumatismo previo.

Figura 3. Fractura por avulsión (señalada por la flecha). Fuente:  Aquerreta Beola JD. Diagnóstico radiológico de la patología traumática en Pediatría. Form Act Pediatr Aten Prim. 2012;5(4)234-43.

Figura 4. Fractura por avulsión. Fuente:  Keles-Celik N, et al. Accessory Ossicles of the Foot and Ankle: Disorders and a Review of the Literature. Cureus. 2017;9(11):e1881.

El os peroneum es un hueso sesamoideo que se sitúa en el trayecto del tendón peroneo largo, adyacente a la articulación calcáneo-cuboidea. Se trata de un hallazgo radiográfico común y generalmente incidental; sin embargo, puede volverse sintomático y precipitar cuadros dolorosos que pueden requerir intervención quirúrgica (Figura 5 y Figura 6)^1,3.

Figura 5. Radiografía de pie en proyección oblicua: os peroneum (flecha). Fuente: https://biomecanicamartinez.com/lesiones-en-los-tendones-peroneos/.

Figura 6. Radiografía de pie en proyección lateral: os peroneum (flecha). Fuente: Keles-Celik N, et al. Accessory Ossicles of the Foot and Ankle: Disorders and a Review of the Literature. Fuente: Cureus. 2017;9(11):e1881.

La pseudoartrosis se caracteriza por una falta de consolidación de varios fragmentos óseos de un único hueso. Suele haber un antecedente traumático reciente, aunque también puede haber casos congénitos¹. Es más frecuente en pacientes fumadores, ancianos, diabéticos, malnutridos, fracturas abiertas y con inmovilizaciones inadecuadas. En nuestro caso la clínica es aguda y no hay antecedentes previos de traumatismo.