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Artículo original: Labella CR, Hennrikus W, Hewett TE, Council on Sports Medicine and Fitness, and Section on Orthopaedics. Anterior cruciate ligament injuries: diagnosis, treatment, and prevention. Pediatrics. 2014; 133:e1437-50. |

RESUMEN

Artículo de revisión en el que los autores detallan el estado actual del manejo médico/quirúrgico de la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) en el paciente pediátrico y adolescente, así como su diagnóstico, los factores de riesgo asociados a su desarrollo y cuáles son las principales actividades preventivas para evitar su aparición. La lesión del LCA suele requerir cirugía y/o numerosos meses de rehabilitación. Desafortunadamente, a pesar del tratamiento, los atletas que la padecen presentan un riesgo hasta diez veces superior de desarrollar artrosis de la rodilla.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Cuáles son las razones del aumento de incidencia de las lesiones del LCA en la población pediátrica?

    El aumento de la participación de los niños y adolescentes en deportes organizados es una práctica cada vez más extendida; y no es infrecuente que los adolescentes deportistas acumulen un exceso de horas de entrenamiento sobre un esqueleto que aún es inmaduro. Sin embargo, este aumento de la actividad deportiva de los niños desde una edad temprana y de forma continua a lo largo de sus años de crecimiento les hace especialmente vulnerables a las lesiones deportivas.

  2. ¿Qué factores de riesgo se han relacionado con el desarrollo de la lesión del LCA?

    El riesgo de lesión del LCA en jóvenes atletas probablemente tenga un origen multifactorial. La incidencia de lesiones aumenta especialmente en la edad puberal, sobre todo en mujeres, probablemente relacionado con las diferencias que existen en ambos géneros en el control neuromuscular del aparato locomotor.

    Entre los factores de riesgo intrínsecos descritos de lesión del LCA se encuentran: el exceso de índice de masa corporal (IMC), la hiperlaxitud ligamentaria, la sobrepronación de la articulación subtalar y el mal control neuromuscular del tronco y miembros inferiores.

  3. ¿Cómo se diagnostica una rotura de LCA?

    El diagnóstico de la rotura aguda de LCA en el paciente pediátrico se basa en la anamnesis de un traumatismo indirecto en la rodilla con rápida implantación de derrame articular y la consecuente impotencia funcional, además de una exploración física con un test de Lachman (desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur en flexión de 30°) positivo.

    La prueba de imagen de elección es la resonancia magnética nuclear (RMN), que a pesar de no mejorar la sensibilidad del test de Lachman (y por lo tanto no ser imprescindible para el diagnóstico aislado de rotura de LCA) detecta lesiones concomitantes condrales o meniscales. Además, permite hacer mediciones para planificar la cirugía.

  4. ¿Cuál es el tratamiento de elección de la lesión del LCA?

    El tratamiento de la rotura del LCA en el atleta pediátrico sigue estando aún en discusión. En primer lugar hay que indicar o no la cirugía, ya que no todos los pacientes necesitan una reconstrucción de su LCA, solo aquellos con limitación para su deporte habitual o vida diaria y los que presentan lesiones asociadas reparables.

    La cirugía correctora puede asociar lesión de la fisis y por tanto comprometer el crecimiento final o producir acortamientos y angulaciones en el miembro afecto. Por ello, una vez decidido que sí se va a operar, queda por valorar cuándo se va a hacer.

    El tratamiento conservador en espera del cierre del cartílago de crecimiento de cara a la reparación quirúrgica implica mantener un LCA roto, y ello condiciona una inestabilidad de rodilla en los giros y cambios de dirección, con el riesgo de aparición de nuevas lesiones y un futuro deterioro progresivo de la rodilla.

    Por ello el grado de maduración esquelética es un factor clave en la elección del tratamiento quirúrgico. De este modo, en pacientes menores de 11 años en niñas y 13 en niños se prefieren técnicas extrafisarias; en los grupos etarios de 11-14 años en niñas y 13-16 en niños, las técnicas con menos posibilidad de hacer puente fisario a pesar de atravesar fisis (injerto no óseo con túnel pequeño y central en la fisis); en pacientes por encima de los 14 en niñas y 16 en niños se pueden realizar cirugías anatómicas que lesionen las fisis ya que sus fisis o se han cerrado ya o están a punto de hacerlo, por lo que no tienen tiempo de desarrollar secuelas por el cierre fisario precoz.

APUNTE METODOLÓGICO

Se trata de una revisión narrativa cuya finalidad es aportar una detallada relación de los aspectos más relevantes relacionados con la lesión del LCA en el ámbito pediátrico: epidemiología de la lesión del LCA, consecuencias y secuelas, mecanismos de producción, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y medidas preventivas. Para ello los autores realizan una evaluación crítica de la bibliografía adjunta aunque, a diferencia de en una revisión sistemática, la búsqueda bibliográfica no es sistemática y reproducible. Finalmente elaboran como conclusión una lista final de recomendaciones y guías que resultan de utilidad para el clínico.

EN PERSPECTIVA

  1. En las últimas dos décadas se ha producido un aumento de las lesiones del LCA en atletas jóvenes coincidiendo con un incremento del número de niños y adolescentes que participan en deportes organizados y entrenamientos intensivos.
  2. La lesión del LCA durante la edad pediátrica puede tener graves consecuencias para el paciente, tanto a corto plazo (largos periodos de rehabilitación) como a largo plazo (riesgo hasta 10 veces superior de desarrollar artrosis de la rodilla)1.
  3. El manejo óptimo de este tipo de lesión en la edad pediátrica es controvertido por la inmadurez del esqueleto en este grupo de pacientes. No existe una indicación absoluta de la corrección quirúrgica, y las técnicas empleadas en los pacientes de mayor riesgo (aquellos con menor grado de maduración esquelética) deben intentar ser lo menos iatrogénicas posibles sobre el cartílago de crecimiento.
  4. Los entrenamientos neuromusculares contribuyen a reducir el riesgo de lesión del LCA. Mejorando el control neuromuscular de la rodilla se pueden evitar situaciones dinámicas favorecedoras de la lesión del LCA, sobre todo en mujeres adolescentes.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. Am J Sports Med. 2007;35:1756–69.
  2. Schachter AK, Rokito AS. ACL injuries in the skeletally immature patient. Orthopedics. 2007;30:365-70.
  3. Paterno MV, Rauh MJ, Schmitt LC, Ford KR, Hewett TE. Incidence of second ACL injuries 2 years after primary ACL reconstruction and return to sport. Am J Sports Med. 2014; 42: 1567-73.
  4. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP. Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36:267-88.
  5. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. Return-to-sport outcomes at 2 to 7 years after anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Am J Sports Med. 2012; 40: 41-8.
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