RESUMEN

Estudio retrospectivo de cohortes en el que se evalúan las diferencias en el manejo de los lactantes menores de 90 días de vida con fiebre que acuden a 37 Servicios de Urgencias Pediátricas estadounidenses durante dos años (2011-2013). Se incluyen 35 070 lactantes sanos, evaluándose el diagnóstico, el tratamiento, la hospitalización, las reconsultas a Urgencias y la evolución. Se realizaron análisis de orina, sangre y líquido cefalorraquídeo en el 72% (intervalo de confianza del 95% [IC 95] de 71,0 a 73,0) de los niños < 28 días, en el 49% (IC 95 de 48,2 a 49,8) de los lactantes de 29-56 días de vida y en el 13,1% (IC 95 de 12,5 a 13,6) de los lactantes de 57-89 días. Se encuentran diferencias significativas en el manejo de estos pacientes entre los hospitales, sin demostrarse diferencias en su evolución, en las reconsultas a Urgencias ni en la tasa de hospitalización después de la reconsulta. Es necesario, por tanto, optimizar el manejo de los lactantes menores de 90 días con fiebre.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuáles son las particularidades del lactante menor de 90 días de vida con fiebre?

Debido a la inmadurez de su sistema inmunitario, a la ausencia de vacunas y a la exposición a patógenos únicos en el periodo neonatal, los lactantes menores de 90 días tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades bacterianas graves, como infección de orina, bacteriemia y meningitis bacteriana. Se estima que la prevalencia de enfermedades bacterianas graves en los menores de 90 días es del 8% al 12,5%, llegando al 20% en los neonatos (menores de 29 días).

2. ¿Por qué existe tanta variación en el manejo de los lactantes menores de 90 días de vida con fiebre?

Existen numerosas escalas y guías para evaluar a estos pacientes, pero muchas de estas fueron elaboradas hace más de dos décadas y a menudo los puntos de corte y las recomendaciones difieren entre ellas. Como ejemplo, el American College of Emergency Physicians recomienda considerar que los neonatos febriles pueden tener una enfermedad bacteriana grave pero no especifica qué exploraciones complementarias son necesarias¹; las recomendaciones para el manejo de los lactantes de 29-89 días de vida febriles son incluso más vagas.

3. ¿Un manejo menos agresivo de los lactantes de < 90 días de vida febriles implica un mayor riesgo de complicaciones?

A pesar de que el diagnóstico, el tratamiento y la tasa de hospitalización de estos pacientes difieren entre los hospitales de la muestra estudiada, no se observan diferencias significativas en la prevalencia de enfermedad bacteriana grave, en las reconsultas posteriores a la visita en Urgencias ni en la tasa de hospitalización posterior de los lactantes febriles mayores de 28 días. En cambio, en los hospitales con menor tasa de hospitalización, se observa una mayor tasa de reconsultas y de posterior hospitalización en los menores de 28 días de vida.

APUNTE METODOLÓGICO

Al parecer, los autores del trabajo no pueden asegurar que las variables cuantitativas estudiadas sigan una distribución normal, por lo que utilizan para su análisis y descripción medidas más adecuadas para datos no normales. Utilizan como medida de centralización la mediana en lugar de la media aritmética, y los recorridos intercuartílicos en lugar de la desviación estándar como medida de dispersión. Por último, para comparar las medianas recurren a la prueba de Kruskal-Wallis con un factor, que es el equivalente no paramétrico del análisis de la varianza (ANOVA).

EN PERSPECTIVA

1. Siguiendo la misma línea que el articulo revisado, múltiples autores han demostrado la variabilidad en el manejo del lactante menor de 90 días con fiebre; esta variabilidad no solo se encuentra entre instituciones sino también entre departamentos de un mismo centro e incluso entre el personal de un mismo Servicio de Urgencias^2-5.
2. En el caso del neonato febril, la mayoría de guías recomiendan una evaluación completa (análisis de orina, sangre y líquido cefalorraquídeo), independientemente del aspecto del niño, así como su hospitalización y tratamiento antibiótico parenteral, a la espera de los cultivos³. Sin embargo, a pesar del elevado riesgo de enfermedad bacteriana de estos niños, los profesionales sanitarios no siguen estas recomendaciones hasta en el 35% de los casos³.
3. En cuanto a los lactantes de 29-89 días de vida con fiebre, la actitud diagnóstico-terapéutica es aún más variable debido a varios factores: la falta de claridad de algunas recomendaciones y guías, los numerosos algoritmos diagnóstico-terapéuticos y las nuevas técnicas diagnósticas de infecciones virales hacen que no haya un manejo unitario de estos pacientes, si bien su evolución posterior no difiere significativamente⁴.
4. Esta variabilidad traduce la necesidad de elaborar nuevos protocolos de manejo del lactante menor de 90 días, que tengan en cuenta los nuevos biomarcadores de enfermedad bacteriana grave (procalcitonina, interleucinas), los test de diagnóstico rápido para infecciones virales y que tengan una mayor aplicabilidad en la práctica diaria².

BIBLIOGRAFÍA

1. Baraff LJ. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann Emerg Med. 2003;42:530-45.
2. Schneider C, Blumberg S, Crain EF. A survey of the management of febrile infants in pediatric emergency departments. Pediatr Emerg Care. 2012;28:1022-6.
3. Jain S, Cheng J, Alpern ER, Thurm C, Schroeder L, Black K, et al. Management of febrile neonates in US pediatric emergency departments. Pediatrics. 2014;133:187-95.
4. Goldman RD, Scolnik D, Chauvin-Kimoff L, Farion KJ, Ali S, Lynch T, et al. Practice variations in the treatment of febrile infants among pediatric emergency physicians. Pediatrics. 2009;124:439-45.
5. Seow VK, Lin AC, Lin IY, Chen CC, Chen KC, Wang TL, et al. Comparing different patterns for managing febrile children in the ED between emergency and pediatric physicians: impact on patient outcome. Am J Emerg Med. 2007;25:1004-8.

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