RESUMEN

Es una puesta al día en niños que regresan con fiebre tras un viaje a zona tropical, haciendo especial hincapié en la correcta y completa historia clínica epidemiológica del viaje: destino, itinerario, época del año, condiciones de vida, tipo de viajeros (incluyendo visitor friend and relatives [VFR], actividades, factores de riesgo, quimioprofilaxis y vacunas recibidas). Se incide, además, en las características de la fiebre (presentación, patrón, duración, síntomas acompañantes...), en antecedentes médicos y fármacos y enfermedades familiares, con un examen físico completo. Los autores recomiendan pruebas complementarias de primera y segunda línea, haciendo un pormenorizado diagnóstico diferencial de enfermedades clave (malaria, dengue y chikungunya, fiebre tifoidea, esquistosomiasis, tuberculosis y rickettsiosis) y de los síndromes más frecuentes: síndrome febril, diarrea del viajero e infección respiratoria. Se recomiendan las guías de tratamiento de infecciones graves importadas, como malaria y tuberculosis, o guías para el tratamiento de infecciones pediátricas.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Es importante el destino cuando se investiga la fiebre en un niño que procede del trópico?

Es fundamental el destino del viaje, especificando no solo el país, sino la zona visitada, itinerario, medio rural o urbano y época del viaje. Según el lugar visitado, sospecharemos etiología diferente como causa de fiebre. Así, si procede de África subsahariana, se descartará malaria, dengue, rickettsiosis o helmintiasis; si procede de Caribe, en primer lugar dengue y, tras la gran epidemia del último año, chikungunya. En Latinoamérica, dengue sigue siendo la etiología más frecuente de fiebre, seguido de las causas entéricas, como virus intestinales, salmonelosis/shigelosis o amebiasis. Y en el sudeste asiático, descartar siempre malaria, fiebre tifoidea o dengue.

2. ¿Cuándo debemos sospechar malaria en un niño que acude con fiebre tras regresar de un viaje?

Siempre. En todo niño que procede de África Subsahariana o del sudeste asiático con fiebre debe descartarse malaria, ya que se trata una patología grave que precisa tratamiento urgente, siendo el P. falciparum resistente a cloroquina el principal patógeno. En los menores, el paludismo puede asociar además dolor abdominal, vómitos y diarrea, odinofagia, tos, irritabilidad... En Latinoamérica, en los últimos años, ha descendido mucho la incidencia de esta patología, siendo el dengue la primera causa de fiebre.

3. ¿Qué infecciones incluiría en el diagnóstico diferencial de un niño con fiebre a la vuelta de un viaje a zona tropical?

Sin duda el primer diagnóstico debe ser la malaria, debiendo insistir en su diagnóstico, incluso repetir la gota gruesa. Existen otras enfermedades importadas que asocian fiebre, y las más frecuentes son: esquistosomiasis, amebiasis, rickettsiosis, meningococemia, virus hemorrágicos (dengue, chikungunya, Ébola...), siendo fundamental la orientación epidemiológica (geografía, hábitos...). Sin embargo, es importante destacar que los niños viajeros pueden con mucha frecuencia presentar infecciones cosmopolitas habituales en la infancia asociadas con fiebre (respiratorias, urinarias, digestivas...) y que deberemos tener presente. Otras posibilidades en caso de fiebre a considerar son: tuberculosis, hepatitis A, fiebre tifoidea.

4. ¿Qué datos interesa recoger en un niño que regresa con diarrea de un viaje tropical?

Ante un niño viajero con diarrea es importante una historia epidemiológica. Investigar la potabilidad del agua o si se ha hervido correctamente, así como biberones y tetinas. Si ha lavado hortalizas sin cocer o frutas sin pelar y si ha ingerido carne poco cocinada. Es necesario preguntar por baños en agua dulce. Es importante el tipo de diarrea: duración, deposiciones diarias, si asocia sangre o moco, si ha perdido peso y, sobre todo, si se acompaña de fiebre, escalofríos, prurito o vómitos; hay que valorar la situación de hidratación, el aspecto séptico o no y la estabilidad hemodinámica del niño.

APUNTE METODOLÓGICO

No se considera procedente reseñar aspectos positivos o negativos del diseño o metodología del trabajo original, ya que no se trata de un estudio con pacientes. Es una revisión narrativa sobre la patología más prevalente en niños viajeros que vuelven desde zonas tropicales y las recomendaciones de diagnósticos, diagnóstico diferencial según origen geográfico y recomendaciones terapéuticas referidas a manuales, sin incluirlas en el artículo.

EN PERSPECTIVA

1. El trabajo incide en el diagnóstico diferencial de enfermedades que presentan los niños viajeros; la mayoría enfermedades importadas desde áreas tropicales, pero también se contemplan enfermedades infecciosas específicas a la vuelta de viaje en áreas desarrolladas^1,2.
2. La realización del trabajo está plenamente justificada por el incremento exponencial de menores viajeros internacionales y de pacientes que visitan a familiares en zonas tropicales en épocas de vacaciones, especialmente por la escasa percepción del riesgo de padecer enfermedad grave, incidiendo en la importancia de la consulta del viajero, la profilaxis y la vacunación internacional adecuada^3,4.
3. La aportación novedosa del trabajo es, además del repaso exhaustivo de la patología al regreso del viaje de zonas clásicas (África¹, Asia, Caribe etc.), que incluye enfermedades de viajeros a zonas no tropicales (EE. UU., Alemania, etc.) con riesgo. Contempla además los brotes epidémicos e incluye el concepto importante de las “alertas internacionales”, reflejando así su repercusión también en menores.

4. A pesar del excelente recuerdo de patologías y actitudes diagnósticas, no se plantea ningún cambio de actuaciones profilácticas, diagnósticas o terapéuticas de las que se realizan habitualmente en países desarrollados y nuestro medio, al menos los estandarizados actualmente en las Unidades especializadas de Pediatría Tropical^5,6.

   Sin embargo, la excelente descripción de prevalencia de enfermedades por áreas geográficas, conlleva una importante aplicabilidad clínica en nuestro medio y puede ayudar a seleccionar una sistemática más dirigida en el estudio de estas patologías; en un intento de rigurosidad del trabajo y de evitar exámenes innecesarios en consultas menos habituadas a estos pacientes. Por ello, los autores orientan la estrategia diagnóstica en dos estadios sucesivos: pruebas complementarias más generales inicialmente y una batería de segunda línea más específica y dirigida. No abordan terapéuticas concretas y refieren al lector a manuales muy conocidos, de manejo ágil, editados por los expertos británicos en Patología Tropical Pediátrica y Viajero Internacional⁷.

   Podemos recomendar el enlace de los Centros de Control de Enfermedades para encontrar pautas para facilitar el estudio de la patología infecciosa en el niño viajero³.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mendelson M, Han Pauline, Vicent P, Sonnenburg F, Cramer J, et al. Regional variation in travel-related illnes acquired in Africa, March 1997-May 2011. Emerg Infect Dis. 2014;20: 532-41.
2. Herbinger KH, Drerup L, Alberer M, Nothdurft HD, Sonnenburg F, Loscher T. Spectrum of imported infectious diseases among children and adolescents returning from the tropics and subtropics. J Travel Med. 2012;19:150-7.
3. Weinberg N, Weinberg M, Maloney SA. Traveling safely with infants & children. En: Yellow Book. CDC Health Information for International Travel [en línea]. Disponible en: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-7-international-travel-infants-children/traveling-safely-with-infants-and-children [consultado el 10/07/2015].
4. García López Hortelano M, López Vélez R. Vacunación en el niño viajero. En: Manual de Vacunas en Línea de la AEP [en línea]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-13 [consultado el 10/07/2015].
5. Hunziker T, Berger C, Staubli G, Tschopp A, Weber R, Nadal D, et al. Profile of travel-associated illness in children, Zurich, Switzerland. J Travel Med. 2012;19:158-62.
6. Mellado Peña MJ. Fiebre en el niño inmigrante y en el niño viajero. En: Asociación Española de Pediatría. Cruz. Tratado de Pediatría. 11.ª edición. Madrid: Panamericana; 2014. p. 704-7.
7. Sharland M, Kant A. The unwell child returnerd from abroad. En: Manual of childhood infections. Reino Unido: Oxford University press; 2011. p. 357-63.

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