RESUMEN

El retinoblastoma es la neoplasia intraocular pediátrica más frecuente. Es más frecuente en menores de un año. Es consecuencia de la inactivación de ambos alelos del gen supresor de tumores RB1 localizado en el cromosoma 13 y puede presentarse de forma unilateral o bilateral. Los retinoblastomas bilaterales, y hasta el 15% de los unilaterales, presentan una mutación en la línea germinal, por lo que son hereditarios. El síntoma más frecuente es la leucocoria. El diagnóstico es clínico, a través de los hallazgos encontrados en el fondo de ojo. El tratamiento es multidisciplinar y va dirigido a preservar la mayor agudeza visual, alcanzar altas tasas de supervivencia a largo plazo y evitar aparición de segundos tumores (estos últimos relacionados con los retinoblastomas hereditarios). Dependiendo del tamaño, la lateralidad y la afectación ocular, el tratamiento es más o menos agresivo, desde terapias físicas locales (crioterapia, láser…) hasta quimioterapia sistémica, radioterapia, enucleación o autotrasplante de precursores hematopoyéticos.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuándo debemos sospechar un retinoblastoma?

   Los síntomas del retinoblastoma más frecuentes, por orden de frecuencia, son: 1) la leucocoria (50%) o ausencia de ojo rojo visualizada por los padres en las fotografías; 2) estrabismo (indica afectación de la mácula), de tal forma que estos dos hallazgos en pacientes mayores de seis meses deben hacernos sospechar dicha enfermedad, y 3) heterocromía, dolor, celulitis orbitaria… mucho menos frecuentes. Un tercio de los pacientes presentan enfermedad bilateral al diagnóstico, siendo la inmensa mayoría de estos menores de un año. Los niños con enfermedad unilateral tienden a presentarse más tardíamente (de 18 a 24 meses).

2. ¿Qué debemos hacer cuando sospechamos un retinoblastoma?

   Cuando existe sospecha de dicha enfermedad, se debe enviar de forma urgente al oftalmólogo especialista. El diagnóstico es clínico. Se realizará un examen del fondo de ojo, en el que puede observarse una masa retiniana blanca, con desprendimiento de retina, sangrados intravítreos o subretinianos, todos ellos hallazgos compatibles con el retinoblastoma. En la ecografía ocular se encuentran imágenes de calcificaciones. En un intento de estadiar la enfermedad (intraocular-extraocular) se realiza resonancia magnética nuclear (RMN). Está contraindicado el uso de la tomografía axial computarizada (TAC) para evitar la aparición de segundos tumores.

3. ¿Cuál es el tratamiento del retinoblastoma?

   El tratamiento lo lleva a cabo un equipo multidisciplinar (oftalmólogos, oncólogos pediatras y radioterapeutas), y es individualizado. La elección del tratamiento depende del estadiaje (clasificación intraocular Reese-Ellsworth). Los objetivos son curar la enfermedad preservando la mayor agudeza visual y evitando toxicidades, de ahí que los retinoblastomas pequeños y unilaterales se pueden beneficiar de terapias locales físicas (crioterapia, termoterapia transpupilar, láser…). Los estadios más avanzados suelen recibir ciclos de quimioterapia citorreductora, o bien se administran megadosis de quimioterapia con posterior rescate autólogo de progenitores hematopoyéticos en los pacientes con metástasis (muy poco frecuentes).

   La radioterapia es una herramienta muy eficaz, pero actualmente en desuso, por las secuelas físicas y por la relación con la aparición de segundas neoplasias en pacientes con retinoblastomas hereditarios (hasta 13 veces más frecuente). Sin embargo, las placas de braquiterapia con rutenio 106 o yodo 125 se usan frecuentemente en tumores pequeños (se localizan en la esclera durante unas horas determinadas).

   La enucleación de entrada se realiza solo en los tumores grandes (grupo E clasificación de Reese-Ellsworth) o bien tumores refractarios a otros tratamientos.

EN PERSPECTIVA

1. El retinoblastoma intraocular continúa siendo el tumor ocular más frecuente en la infancia, y continúa gozando de un pronóstico excelente, tanto que es el cáncer más curable en los países desarrollados¹; no así en los países en vías de desarrollo, en los que la tasa de mortalidad es alta.
2. En los últimos diez años, el tratamiento estándar del retinoblastoma ha avanzado mucho. A los agentes citostáticos intravenosos al uso se le han sumado nuevas técnicas de tratamiento, tales como la quimioterapia intraarterial o las inyecciones intravítreas con agentes citostáticos, que están cambiando los algoritmos de tratamiento y que permiten evitar el uso de la radioterapia externa y la enucleación al mismo tiempo que consiguen resultados muy eficaces. Sin embargo, no existen aún ensayos clínicos multicéntricos y aleatorizados en dicha área, por lo que existe mucho debate en el momento actual sobre cuando usar los citados tratamientos^1-3.
3. Consecuencia de la nueva aparición de tratamientos y la individualización de los mismos, parece razonable estadiar la enfermedad de forma eficaz. En este sentido, recientes publicaciones apuntan la importancia de nuevas técnicas como RMN por espectroscopia, que nos ayudarían a identificar patrones tumorales más agresivos y por tanto con mayor necesidad de terapias más agresivas³.
4. En el caso del retinoblastoma, no debemos olvidar el componente genético del mismo. No solo es necesario el estudio genético de los familiares en los casos hereditarios (hasta un 40% de todos los casos diagnosticados), sino que es importantísimo seguirlos en el tiempo, dado que presentan una incidencia aumentada de segundos tumores, en especial osteosarcomas, sarcomas y melanomas^4,5.

BIBLIOGRAFÍA

1. Abramson DH, Shields CL, Munier FL, Chantada GL. Treatment of retinoblastoma in 2015: agreement and disagreement. JAMA Ophthalmol. 2015;133:1341-7.
2. Grossniklaus HE. Retinoblastoma. Fifty years of progress. The LXXI Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol. 2014;158:875-91.
3. Kohe S, Brundler MA, Jenkinson H, Parulekar M, Wilson M, Peet AC, et al. Metabolite profiling in retinoblastoma identifies novel clinicopathological subgroups. Br J Cancer. 2015;113:1216-24.
4. Fujiwara T, Fujiwara M, Numoto K, Ogura K, Yoshida A, Yonemoto, et al. Second primary osteosarcomas in patients with retinoblastoma. Jpn J Clin Oncol. 2015;45:1139-45.
5. Wong JR, Morton LM, Tucker MA, Abramson DH, Seddon JM, Sampson JN, et al. Risk of subsequent malignant neoplasms in long-term hereditary retinoblastoma survivors after chemotherapy and radiotherapy. J Clin Oncol. 2014;32:3284-90.

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