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Artículo original: Lindberg DM, Beaty B, Juarez-Colunga E, Wood JN, Runyan DK. Testing for abuse in children with sentinel injuries. Pediatrics. 2015;136:831-8.

RESUMEN

A través del estudio de los datos de 4 131 177 niñas y niños menores de 24 meses, obtenidos de 18 hospitales de EE. UU., desde 2004 a 2011, Lindberg et al. diagnosticaron maltrato infantil en el 0,17% de los menores. Centraron su estudio en la asociación de las lesiones centinelas con la probabilidad de sufrir maltrato.

Relacionaron de manera positiva que, por debajo de los 24 meses de vida, la presencia de fracturas costales, trauma abdominal o hemorragia intracraneal se asociaba con una alta probabilidad de ser maltratado, por encima del 20%.

Destacaron la importancia de la realización de la serie ósea como prueba complementaria imprescindible en el diagnóstico de las situaciones de sospecha de maltrato, incluso en presencia de lesiones abdominales, hemorragia subconjuntival o lesión genital.

Señalaron las dificultades del personal sanitario en la atención y diagnóstico del maltrato infantil y el riesgo de favorecer su perpetuación.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Qué prevalencia tiene el maltrato infantil? ¿Existen determinadas lesiones físicas que ayuden a su identificación precoz?

    El maltrato infantil (MTI) es un problema de salud pública, con una alta prevalencia a nivel mundial. Por año, en EE. UU. se cifra la prevalencia en aproximadamente 119 000 víctimas y 600 fallecimientos. En Europa, en el 2013 la mortalidad por MTI osciló en 0,07-1,36 por 100 000 niños; en España fue del 0,181.

    El MTI se infradiagnostica. Distintos estudios indican ausencia de diagnóstico de MTI en torno al 30% de traumatismos craneales, o al 20% de fracturas en niños maltratados2. De ahí la necesidad de identificar lesiones precoces que ayuden a identificarlo antes. La lesión centinela (LC) es una lesión reseñada en la historia clínica del menor, sospechosa de MTI, de imposible mecanismo debido al desarrollo del menor o explicaciones inverosímiles de los cuidadores. Por rango de edad se enumeran las siguientes:

    • De 0-6 meses: rasguños, quemaduras, lesiones orofaríngeas (rotura del frenillo labial superior).
    • De 6-12 meses: fracturas de huesos largos o craneales, hemorragias intracraneales.
    • Menores de 24 meses: fractura de costillas, traumatismos abdominales, hemorragias subconjuntivales y lesiones genitales3.
  2. ¿Qué lesiones orientan con más fuerza la sospecha de un caso de maltrato sobre un menor?

    En esta publicación, el 89% de los pacientes con diagnóstico de maltrato presentaban una única LC. Se presentaron con más frecuencia: fracturas costales, hemorragia intracraneal, traumatismo abdominal y fracturas de huesos largos.

    No obstante, las lesiones más frecuentes fueron los rasguños en menores de seis meses y las fracturas de cráneo en menores de 12 meses.

  3. ¿Qué pruebas complementarias ayudan al diagnóstico de MTI? ¿Se usan de manera suficiente?

    La Asociación Americana de Pediatría (AAP) recomienda la realización de la serie ósea (SO) para constatar fracturas previas ante pacientes con sospecha de maltrato físico4. Otras pruebas complementarias que pueden orientar el diagnóstico son: estudios de neuroimagen, transaminasas hepáticas, fondo de ojo.

    El trabajo hace notar la infrautilización de estas pruebas en muchos casos con LC. Cerca del 60% de los pacientes menores de 12 años con fracturas craneales o de huesos largos de extremidades recibieron un estudio de SO, y en menos del 75% de los pacientes con traumatismos abdominales o fracturas costales se realizó un estudio de función hepática.

APUNTE METODOLÓGICO

La consistencia de los resultados está limitada por la elevada variabilidad entre centros tanto en el diagnóstico como en la indicación de estudios complementarios. No se especifican los motivos de consulta en la Urgencia que pudieron modificar los criterios diagnósticos. Tampoco se consideró la demora diagnóstica de esta entidad en sucesivas visitas, generando un infradiagnóstico. Otros sesgos de información quedan identificados por los autores: errores de codificación diagnóstica, variabilidad en la realización y tipo de pruebas, pérdidas de información. No obstante, tanto las limitaciones como su efecto estadístico están analizados por los autores en su comentario.

EN PERSPECTIVA

  1. Al menos una vez en su vida profesional, todo pediatra deberá atender una situación de MTI, tal como señala el Dr. Pou, referente nacional en su abordaje. Las consecuencias que sucedan a partir de esa asistencia serán un determinante capital en el adecuado desarrollo y crecimiento de la niña o niño afectado, así como en su correcta interacción con el entorno familiar, escolar o social en el que se desenvuelve, y en la aparición o no de secuelas que limiten su vida de adulto, sin olvidar las complejas acciones judiciales.
  2. Numerosos estudios, tanto a nivel nacional como internacional, destacan la dificultad del personal sanitario, para la detección y manejo del MTI.
  3. Secuela de una visión exclusivamente biologicista en nuestra formación académica y de un entorno profesional caracterizado por su perpetuación, se mantiene un alejamiento de la adecuada atención biopsicosocial que define el concepto de salud. Trabajos como el de Limberg et al. inciden en argumentos tales como el infradiagnóstico, la mayor sensibilidad de detección de los hospitales pediátricos, la fuerte influencia de la subjetividad del pediatra frente al MTI, la diferente codificación diagnóstica al alta, la posibilidad de evitar su perpetuación o el racional uso de las pruebas complementarias, que son elementos a destacar en una más completa y adecuada atención al MTI.

  4. La petición de una completa serie ósea se realizará siempre cuando se presente una o varias LC, complementada por otras pruebas de neuroimagen (tomografía axial computarizada [TAC], resonancia magnética [RM]), ante la sintomatología, evolución, hallazgos complementarios del menor agredido5.
  5. La presencia de una LC sin un claro diagnóstico de MTI obliga a su seguimiento en recursos especializados como las consultas de Pediatría Social o el seguimiento en Atención Primaria, con la imprescindible relación interprofesional: trabajo social, centro de salud mental, servicios sociales, etc. El lector puede consultar un texto actualizado sobre el tema que nos ocupa6.

BIBLIOGRAFÍA

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