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Artículo original: Marcus CL, Moore RH, Rosen CL, Giordani B, Garetz SL, Taylor HG, et al. A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea. N Engl J Med. 2013;368:2366-76. |

RESUMEN

Ensayo clínico multicéntrico (siete hospitales universitarios de EE. UU.). Durante un periodo de observación de siete meses, se compara el área de la atención y la función ejecutiva en niños con síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) leve-moderado sometidos a adenoamigdalectomía (AA) durante las cuatro semanas postdiagnóstico, con la de niños en observación clínica (OC). Se valora también la conducta, el funcionamiento neurocognitivo, la calidad de vida, el crecimiento físico, la tensión arterial y la polisomnografía. Se incluyen 465 niños de cinco a nueve años (226 del grupo de AA y 227 del grupo OC, un tercio obesos). Carece de financiación por parte de la industria. No se encuentran diferencias significativas en el área de la atención (7,1 unidades de cambio en AA frente a 5,1 en OC); pero sí a favor del grupo AA en los cuestionarios Conners* (-0,2 unidades de cambio en OC frente a -2,9 en AA, p = 0,01), BRIEF** (0,4 unidades en OC frente a -3,3 en AA, p < 0,001) y de calidad de vida (0,9 en OC frente a 5,9 en AA, p < 0,001). La continuidad del sueño mejora.

*El cuestionario Conners evalúa la psicopatología infantil con 93 ítems agrupados en ocho subescalas.
**El cuestionario BRIEF (inventario de conductas de la función ejecutiva) evalúa el sistema de supervisión conductual permitiendo valorar la función ejecutiva en ocho subescalas.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Cuáles son las manifestaciones y la incidencia del síndrome de apnea hipopnea del sueño?
    El SAHS afecta al 2-4% de los niños de dos a seis años. Se caracteriza por un incremento de la resistencia de la vía aérea superior asociado a estrechamiento y colapso faríngeo intermitente que ocasionan ronquido, respiración ruidosa, apnea, hipopnea, hipoxemia e hipercapnea intermitentes e interrupción del sueño. Como consecuencia, se pueden producir sueño intranquilo, ronquido, déficits cognitivos, alteraciones conductuales (déficit de atención, hiperactividad, agresividad…), somnolencia diurna excesiva, mal rendimiento escolar, disminución de la calidad de vida y alteraciones cardiovasculares y metabólicas.
  2. ¿Cómo evaluar la existencia de síndrome de apnea hipopnea del sueño?
    Se debería investigar el sueño en cada examen de salud. La historia clínica y la exploración física rutinaria de manera aislada no son métodos suficientes y fiables para el diagnóstico; es preciso utilizar herramientas complementarias (cuestionario PSQ validado en castellano, videograbación en el hogar y/o polisomnografía)1,2. El artículo define el SAHS por la presencia de un índice de apnea-hipopnea por hora (IAH) ≥2 o un índice de apnea por hora (IA) ≥1. La raza negra, la obesidad y un alto IAH inicial condicionan una peor respuesta a la AA.
  3. ¿Es eficaz la amigdalectomía en cuanto a la evolución de la sintomatología neuroconductual y la calidad de vida del síndrome de apnea hipopnea del sueño pediátrico?
    En el estudio no se observó una mejoría significativa en la función ejecutiva y en la atención en los niños del grupo AA frente a los del grupo OC según el Score Developmental Nauropsychological Assessment: los resultados son negativos (objetivo principal).
    Sin embargo, los niños del grupo AA presentaron una mejoría (hasta tres veces mayor) de su sintomatología conductual, de la calidad de vida y de los parámetros polisomnográficos (normalización en el 79 frente al 46%).
    No se encontró correlación entre intensidad del SAHS y la sintomatología neuroconductual.
    Se concluye que la AA no mejora las pruebas neurocognitivas pero sí la conducta y la calidad de vida.

  4. ¿Es segura la amigdalectomía para el tratamiento del síndrome de apnea hipopnea del sueño leve-moderado?
    Se produjeron 15 eventos adversos serios: seis en los niños del grupo AA (tres hemorragias). En el grupo OC hubo 18 crisis de broncoespasmo.
    En general, el tratamiento quirúrgico fue bien tolerado y los beneficios superan los riesgos.

APUNTE METODOLÓGICO

El estudio tiene un control de calidad coordinado por un Steering Committee con diferentes subcomités, que incluyen el de calidad quirúrgica, el de calidad neuropsicológica y el comité polisomnográfico, que monitorizaron los procedimientos de sus áreas. La debilidad principal del estudio es el periodo de seguimiento de siete meses, lo que dificulta la valoración de determinadas áreas cognitivas, y la exclusión de menores de cinco años. Los resultados mixtos y la ausencia de estudios similares apuntan la dificultad de generalizar estos resultados a grupos de niños con edades y características diferentes.

EN PERSPECTIVA

  1. La historia natural del SAHS es desconocida. La evidencia indica la persistencia de la sintomatología y consecuencias clínicas a medio-largo plazo. Un estudio de cohortes (11 000 niños de hasta 69 meses) evidencia un 40 y un 60% de mayores dificultades conductuales a los cuatro y a los siete años evolutivos, respectivamente3. El impacto del SAHS en la calidad de vida se asemeja al impacto de la artritis reumatoidea juvenil4.
  2. En EE. UU. se producen anualmente más de 500 000 AA, con un elevado coste económico. La utilidad de la AA solo se ha evaluado en estudios pequeños, no controlados ni aleatorizados. Los estudios sobre los cambios en la función respiratoria y el estado de salud tras la AA son escasos y pequeños; varios estudios no controlados han indicado mejoría en la calidad del sueño, el ronquido y la fatiga diurna en aproximadamente el 70% de los niños al año de la AA, así como en el aprendizaje, la hiperactividad y la conducta. Pocos han evaluado los cambios en la percepción de la calidad del sueño o del funcionamiento diurno tras la AA. Esta falta de evidencia contribuye a la variabilidad terapéutica geográfica e institucional.
    Este es el primer estudio controlado que evalúa los beneficios y riesgos del procedimiento quirúrgico con un seguimiento de siete meses.
  3. Mejora, aunque no resolución, de los parámetros polisomnográficos: una revisión retrospectiva (578 niños, edad media 6,9 ±3,8 años, el 50% obesos) obtuvo una resolución completa en el 27,2% de los casos. La edad mayor de siete años y el índice de masa corporal fueron los factores de riesgo de no resolución5.
  4. El Consenso Español publicado en 20111 aconseja un tratamiento activo y precoz del SAHS. No hay pruebas suficientes para recomendar la AA parcial frente a la AA total. En la AA parcial se recomienda un control evolutivo más estricto y frecuente.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Alonso-Álvarez ML, Merino-Andreu M, Canet T, Estivill E, Fernández-Julia E, Gozal D, et al.; Sociedad Española de Sueño; Área de Sueño de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Documento de consenso del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño en niños. Arch Bronconeumol.2011;47, supl 5: 2-18.
  2. Tomás Vila M, Miralles Torres A, Beseler Soto B. Versión española del Pediatric Sleep Questionnaire. Un instrumento útil en la investigación de los trastornos del sueño en la infancia. Análisis de su fiabilidad. An Pediatr (Barc). 2007;66:121-8.
  3. Bonuck K, Freeman K, Chervin RD, Linzhi X. Sleep-disordered breathing in a population-based cohort: Behavioral outcomes at 4 and 7 years. Pediatrics. 2012;129:e857-65a.
  4. Baldassari CM, Mitchell RB, Schubert C, Rudnick EF, Richmond VA, St Louis MO, et al. Pediatric obstructive sleep apnea and quality of life: A meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;138:265-73.
  5. Bhattacharjee R, Kheirandish-Gozal L, Spruyt K, Mitchell RB, Promchiarak J, Simakajornboon N, et al. Adenotonsillectomy outcomes in treatment of obstructive sleep apnea in children: a multicenter retrospective study. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:676-83.
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