RESUMEN

Artículo de revisión sobre pautas en el diagnóstico y manejo del dengue. El dengue es una enfermedad común en el mundo, se estiman 50 millones de casos con 25 000 muertes al año. Causado por el virus del dengue, virus de ARN, cuatro serotipos, transmitido por el mosquito Aedes aegypti. Los seres humanos son el único huésped. Presentación clínica variable e inespecífica, la mayoría con una presentación asintomática o subclínica. Un curso más serio lo constituyen la fiebre hemorrágica por dengue y el choque por dengue. El dengue tiene tres fases: fase febril, fase crítica y fase de recuperación. En la fase crítica algunos pacientes mejoran, otros desarrollan fiebre hemorrágica por dengue o choque por dengue. El diagnóstico es clínico, apoyado con pruebas específicas como el cultivo celular, la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) o la serología. Las exposiciones repetidas predisponen a dengue grave. El tratamiento se basa en una adecuada hidratación, el uso de paracetamol, evitar los antiinflamatorios no esteroideos y vigilar la aparición de signos de alarma. La vacuna tetravalente se encuentra en fase de desarrollo.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Es el dengue una patología frecuente en el mundo?

   La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima 50 millones de casos y 25 000 muertes al año por dengue, con un aumento de 30 veces en la incidencia en los últimos 50 años. De 1960 a 1969, la OMS recibió informes de cerca de diez países de 15 497 casos, mientras que desde 2000 hasta 2007 recibió informe de 925 896 casos en más de 60 países.

2. ¿Qué causa y cómo se transmite el dengue?

   El dengue es causado por el virus del dengue. Virus de ARN de una sola cadena, del género flavivirus, con cuatro serotipos. El virus es transmitido por la picadura del mosquito vector Aedes aegypti. La transmisión es de humano virémico infectado a otro humano a través de la picadura de la hembra del mosquito. El ser humano es el único huésped.

3. ¿Cuándo debemos sospechar y cuáles son las manifestaciones clínicas del dengue?

   Se sospecha dengue en un paciente febril con antecedente de haber estado dos semanas antes en una zona endémica. La mayoría de los pacientes tienen presentación asintomática o subclínica, con síntomas similares a una gripe, llamado dengue indiferenciado. La presentación llamada diferenciada la componen la fiebre hemorrágica (FHD) y el choque por dengue (CHD). La fase febril dura de dos a siete días, caracterizada por fiebre alta (40 °C), cefalea, artralgia, mialgias intensas (fiebre quebrantahuesos), dolor retroocular, náuseas y vómitos. Puede haber exantema eritematoso, macular o maculopapular, y hemorragia sin presencia de FHD o CHD. Algunos pacientes presentan petequias, púrpuras, equimosis, sangrado intestinal o vaginal. Hay leucopenia, el hematocrito y las plaquetas son normales. La fase crítica se presenta entre el tercer y el séptimo día del inicio de los síntomas; en esta fase algunos pacientes mejoran, y otros presentan incremento en la permeabilidad capilar que conduce al desarrollo de FHD o CHD, hay aumento del hematocrito, leucopenia, plaquetopenia, derrame pleural, ascitis e hipovolemia. Si hay sangrado espontáneo se denomina FHD, y si hay baja perfusión de órganos, coagulación intravascular diseminada o signos de choque, se denomina CHD. En el CHD los pacientes pueden presentar vómitos persistentes, dolor abdominal intenso e hipotermia. La OMS cataloga como dengue grave la presencia de FHD o CHD, con una tasa de mortalidad hasta del 10%.

4. ¿Existen algunos signos o síntomas (signos de alarma) que identifiquen a pacientes con alto riesgo de desarrollar dengue grave?

   Según la OMS, los signos de alarma son dolor abdominal intenso o que reaparece, vómitos persistentes, ascitis, derrame pleural, sangrado por mucosas, letargia o agitación, hepatomegalia, aumento del hematocrito y descenso rápido del contaje de plaquetas. Pacientes sin signos de alarma pueden desarrollar dengue grave.

APUNTE METODOLÓGICO

El diseño metodológico del artículo se basa en una revisión narrativa, sin una pregunta concreta sobre la patología en estudio y, por lo tanto, sin una estrategia de búsqueda sistemática y explícita que permita su reproducción posterior. El propósito u objetivo del artículo es dar una panorámica general sobre la situación actual de la enfermedad, énfasis en las manifestaciones clínicas, descripción de las fases de la patología, su diagnóstico y las pautas de tratamiento, tanto para el médico que se enfrenta por primera vez a ella como para el que ya está familiarizado con dicha patología. En contraposición con este tipo de revisiones, una revisión sistemática se centraría en la respuesta a una pregunta concreta sobre la enfermedad y se realizaría con unos criterios de búsqueda explícitos y reproducibles.

EN PERSPECTIVA

El dengue es común en el mundo y aproximadamente se estiman 50 millones de casos y 25 000 muertes por año¹). Es la segunda causa de fiebre después de malaria en un paciente con antecedente de viaje a zona tropical: Latinoamérica, Asia y el Caribe². Aunque en la mayoría de los casos la infección por dengue es asintomática o subclínica con un curso benigno, un grupo de pacientes puede desarrollar un curso grave de la patología, presentando fiebre hemorrágica o choque, con una mortalidad del 10%^3-5. Por lo cual los pacientes con diagnóstico de dengue deben tener un seguimiento estrecho aun cuando la enfermedad parezca benigna al principio.

El dengue puede simular otras enfermedades como gripe, fiebre tifoidea, meningococemia, leptospirosis o fiebres hemorrágicas⁶; por este motivo, el médico debe familiarizarse con esta patología, además de tener en cuenta que sus tres fases (febril, crítica y de recuperación) son indiferenciadas, y cualquier paciente con un curso benigno al inicio puede desarrollar un dengue grave⁴.

Exposiciones repetidas al virus del dengue incrementan el riesgo de un curso grave de la enfermedad. Igualmente, pacientes con signos de alarma, como dolor abdominal, vómito persistente, edemas, sangrado por mucosas, letargia, hepatomegalia, aumento del hematocrito o descenso de plaquetas, requieren de una observación más estrecha por el riesgo de desarrollar dengue grave. Sin embargo, pacientes sin signos de alarma pueden desarrollar dengue grave, por lo cual estudios como los de Gregory et al. han identificado síntomas predictores de dengue: dolor retroocular, presencia de exantema, trombocitopenia (<240 000), ausencia de faringitis y ausencia de tos.

Los datos proporcionados por este trabajo sugieren continuar las recomendaciones actuales: tratamiento de soporte, adecuada hidratación, evitar los antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno), utilizar paracetamol, seguimiento estricto y educación a los padres sobre signos de alarma^4,6.

BIBLIOGRAFÍA

1. WHO. Dengue and severe dengue. Fever Factsheet. 2013;117. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/ (consultado el 20/11/2013)
2. Wilson ME, Weld LH, Boggild A, Keystone JS, Kain KC, von Sonnenburg F, et al. Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis. 2007;44:1560-8.
3. WHO. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. France: World Health Organization; 2009. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf (consultado el 20/11/2013)
4. Tomashek KM, Margolis HS. Dengue Fever and Degue Hemorrhagic Fever. 2009; En: Centers for Diseases Control and Prevention. Infectious Diseases Related to Travel: Dengue Disponible en: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-5/dengue-fever-dengue-hemorrhagic-fever.htm (consultado el 20/11/2013)
5. Kabra SK, Jain Y, Pandey RM, Madhulika T, Singhal T, Tripathi P, et al. Dengue haemorrhagic fever in children in the 1996 Delhi epidemic. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1999;93:294-8.
6. Ross TM. Dengue virus. Clin Lab Med. 2010;30:149-60.

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