RESUMEN

Revisión sistemática (con metanálisis) de ensayos clínicos aleatorizados que comparen el uso de presión positiva continua (CPAP) nasal frente a intubación en sala de partos en recién nacidos pretérmino menores de 32 semanas de gestación. Las variables resultado de interés fueron muerte, displasia broncopulmonar (DBP) o ambas a las 36 semanas de edad gestacional corregida. Cuatro trabajos cumplieron los criterios de selección, que incluían 2782 recién nacidos pretérmino (1296 en el grupo CPAP y 1486 en el grupo intubación). El metanálisis mostró un efecto beneficioso de la CPAP para el resultado combinado de muerte o DBP o ambas, con un riesgo relativo (RR) de 0,91 (intervalo de confianza [IC 95%] 0,84 a 0,99) y un número necesario de pacientes a tratar (NNT) de 25. El resultado de DBP también obtuvo un efecto favorable a la CPAP, pero de significación estadística límite: RR 0,91 (IC 95% 0,82 a 1,01).

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Es preferible la CPAP o la intubación como método inicial de soporte respiratorio en recién nacidos pretérmino menores de 32 semanas?

   Es preferible la CPAP porque disminuye el riesgo de padecer DBP a las 36 semanas y/o muerte con un RR de 0,91 (IC 95% 0,84 a 0,99). Por cada 25 niños tratados con CPAP sobrevivirá sin DBP uno más que si los hubiéramos intubado inicialmente.

2. El uso precoz de CPAP, ¿modifica la frecuencia de otros problemas de la prematuridad como neumotórax, conducto arterioso persistente, enterocolitis necrotizante o hemorragias intraventriculares graves?

   No. Las frecuencias de estos problemas son similares en ambos grupos, con RR cercanos a 1.

3. Con la CPAP precoz, ¿disminuimos el uso de surfactante o de ventilación mecánica (VM)?

   Sí. Se disminuye la administración de surfactante en un 60% (RR 0,4, IC 95% 0,23 a 0,70) y la necesidad de VM en un 44% (RR 0,56, IC 95% 0,32 a 0,97).

4. A la luz del presente metanálisis, ¿se debe recomendar el uso de CPAP en sala de partos en los recién nacidos pretérmino de menos de 25 semanas?

   No se pueden sacar conclusiones por subgrupos, porque los estudios incluidos utilizan diferentes edades gestacionales para la estratificación. Además, solo en uno de los cuatro estudios se incorporaban recién nacidos pretérmino de 24 semanas.

APUNTE METODOLÓGICO

Revisión sistemática (con metanálisis) de buena calidad que se fundamenta en la metodología de trabajo de la Colaboración Cochrane y que sigue correctamente los pasos sugeridos en declaración PRISMA¹. Una potencial limitación procede de la ausencia de enmascaramiento en todos los ensayos clínicos. Y, aunque no se ha establecido ninguna prueba formal para valorar el sesgo de publicación, el gráfico de embudo no demostraba asimetría significativa.

EN PERSPECTIVA

1. En los últimos años, el uso de CPAP nasal en Neonatología se ha convertido en práctica estándar de soporte respiratorio inicial con el objetivo de evitar la ventilación invasiva y, en segundo lugar, para facilitar la retirada del respirador². Sin embargo, un porcentaje significativo (entre el 34 y el 83%, según estudios) de prematuros en los que se inicia CPAP precisan VM posteriormente, sobre todo los más inmaduros³. Además, la CPAP precoz retrasa el momento de administración de surfactante, cuestionando la máxima extendida de que esta terapia debe aplicarse precozmente, si es posible en las primeras dos horas de vida.
2. Para intentar resolver algunas de estas incertidumbres, recientemente se han publicado varios ensayos clínicos aleatorizados que comparan el uso precoz de CPAP en sala de partos frente a intubación y VM, cuatro de los cuales son los analizados en la presente revisión. También disponemos de excelentes revisiones de expertos sobre el tema^2,4,5. Los datos publicados sugieren que la CPAP, por lo menos, no es peor que la VM como terapia inicial. Pero de los resultados del presente metanálisis podemos concluir que el uso de CPAP precoz es preferible: por cada 25 niños tratados con CPAP sobrevivirá sin DBP uno más que si los hubiéramos intubado inicialmente.

   Aún no está claro qué hacer con los prematuros más inmaduros (de 22 a 25 semanas), en los que el fracaso de la CPAP es más frecuente, dado el bajo número de pacientes de este grupo incluidos en los estudios.

3. Existen, además, alternativas intermedias que están siendo analizadas, como el INSURE (INtubación-SURfactante-Extubación), la ventilación nasal (NIPPV), nuevos tipos de surfactante o vías alternativas de administración de surfactante, como LIST/MIST (Less/Minimally Invasive Surfactant Therapy)^3,4,5. Probablemente en los próximos años tendremos respuestas que nos permitan elegir la terapia respiratoria inicial más eficaz y menos agresiva para nuestros pequeños prematuros.
4. Las recomendaciones europeas del año 2013 sobre el manejo del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido están publicadas en Neonatology⁶.

BIBLIOGRAFÍA

1. González de Dios J, Buñuel Álvarez JC, Aparicio Rodrigo M. Listas guía de comprobación de revisiones sistemáticas y metaanálisis: declaración PRISMA. Evid Pediatr. 2011;7:97.
2. Bancalari E, Claure N. The evidence for non-invasive ventilation in the preterm infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013;98:F98-F102.
3. 3Kirpalani H, Millar D, Lemyre B, Yoder BA, Chiu A, Roberts RS; NIPPV Study Group. A trial comparing noninvasive ventilation strategies in preterm infants. N Engl J Med. 2013;369:611-20.
4. Wright CJ, Kirpalani H. Targeting inflammation to prevent bronchopulmonary dysplasia: can new insights be translated into therapies? Pediatrics. 2011;128:111-26.
5. Pfister RH, Soll RF. Initial respiratory support of preterm infants: the role of CPAP, the INSURE method, and noninvasive ventilation. Clin Perinatol. 2012;39:459-81.
6. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2013 update. Neonatology. 2013;103:353-68.

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