Tratamiento de la infección grave de vías respiratorias bajas

Además de las recomendaciones indicadas en el caso de infecciones leves:

• Manejo conservador de fluidos, dado que el manejo agresivo puede empeorar la oxigenación (sueroterapia habitual a dos tercios de las necesidades basales). No se recomienda emplear sueros hipotónicos (ni almidones o gelatinas en caso de resucitación). En caso de resucitación se recomienda emplear cristaloides (balanceados o suero fisiológico 0,9%), se desaconseja el uso de almidones o gelatinas.
• Oxigenoterapia para mantener SatO₂ >92%.
• Evitar o limitar en la medida de lo posible los procedimientos generadores de aerosoles.
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Procedimientos susceptibles de generar aerosoles y estrategias sugeridas para reducir su riesgo si son estrictamente necesarios
Procedimiento	Estrategia
Aspiración de secreciones respiratorias	Limitar a las imprescindibles Aspiración cerrada si VM
Aerosolterapia	Emplear cámara espaciadora y dispositivo MDI
Toma de muestras respiratorias	Limitar a las imprescindibles
Lavado broncoalveolar	Evitar si es posible
Oxigenoterapia de alto flujo	Evitar
Ventilación no invasiva (VNI)	Evitar si es posible En caso necesario asegurar el sellado adecuado de la interfase Uso de VNI con doble tubuladura
Ventilación manual con mascarilla y bolsa autoinflable	Si se puede, evitar la ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable, si se debe utilizar, se hará con un filtro de alta eficiencia que impida la contaminación vírica, entre la bolsa autoinflable y la mascarilla, sin hiperventilar y evitando fugas
Intubación	Se utilizarán tubos endotraqueales con balón para evitar las fugas, con presión balón <25 cm H2O Si es necesario se preoxigenará con mascarilla reservorio de O2 en vez de ventilación con bolsa autoinflable y se realizará con una secuencia rápida de intubación y por personal experto para minimizar el tiempo y el número de intentos del procedimiento de intubación
Ventilación mecánica (VM)	Se pondrán los filtros de alta eficiencia que impidan la contaminación vírica tanto en el asa inspiratoria como en la espiratoria Se usará el sistema de aspiración cerrada de secreciones Uso de intercambiador de calor y humedad con filtro de alta eficacia que impida la contaminación vírica, en vez de humidificación activa Evitar desconexiones
Resucitación cardiopulmonar

• No está indicada la administración sistemática de antibióticos. Se valorará en función de la gravedad del cuadro clínico y de la sospecha de sobreinfección bacteriana.
• Si hay sospecha de sobreinfección bacteriana (leucocitosis y elevación de PCR o PCT), iniciar antibioterapia con ceftriaxona intravenosa por su dosificación cada 24 horas, evitando manipulaciones del paciente. Se debe recoger estudio microbiológico siempre que sea posible antes del inicio y no olvidar suspender o desescalar según los resultados.
• Si hay sospecha de sepsis o shock séptico, se empleará antibioterapia intravenosa empírica según la clínica, edad y características del paciente.
• Se debe valorar el ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) si el paciente tiene una infección respiratoria de vías bajas con criterios de gravedad, o con manifestaciones extrapulmonares asociadas a cuadros graves o presenta un deterioro progresivo.
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Indicaciones de ingreso en UCI:
• Si sepsis, shock séptico, fallo multiorgánico o SDRA.
• Si requiere medidas de soporte, como ventilación asistida.
• Polipnea/dificultad respiratoria grave mantenida a pesar de optimizar tratamiento.
• SatO₂ <92% con FiO₂ ≥0,5 (con mascarilla con reservorio).
• Acidosis respiratoria aguda (hipercapnia >55 mmHg o pH <7,30).
• Episodios de apnea recurrentes.
• Alteración del nivel de conciencia o sospecha de fallo del centro respiratorio (hipoventilación central).
• En pacientes graves se recomienda realizar, además de la analítica habitual, CPK, troponinas y BNP, fibrinógeno, dímero D, ferritina y otros datos de linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH). Se valorará punción lumbar si clínica neurológica. Otras pruebas complementarias se valorarán según el caso.