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Artículo original: Bastra L, Nieweg E H, Hadders-Algra M. Exploring five common assumptions on Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Acta Paediatr. 2014;103:696-700. |

RESUMEN

En este artículo los autores se interrogan acerca del porqué del incremento de niños con el diagnóstico de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y que reciben medicación, siendo esto objeto de preocupación. Para ello, desde un punto de vista crítico, se discuten cinco supuestos que podrían explicar esta tendencia: 1) el déficit de atención e hiperactividad causa conducta desafiante; 2) es un trastorno; 3) es crónico; 4) es mejor tratarlo con medicación, y 5) el diagnóstico debe preceder al tratamiento. Se concluye que no es un trastorno y que en la mayoría de los casos no es crónico. Se propone la necesidad de una elaboración diagnóstica minuciosa, siguiendo diferentes pasos, como una medida que podría contribuir a reducir el sobrediagnóstico y el exceso en la prescripción de medicación. Y además se recomienda comenzar el tratamiento con intervenciones psicosociales sin la necesidad de colocar una etiqueta diagnóstica al niño.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿El diagnóstico de TDAH realizado según el DSM-5 explica la conducta del niño?

    Los diagnósticos psiquiátricos realizados según la quinta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) son descriptivos y no explicativos. El TDAH es una descripción de la conducta de un niño que es impulsivo e inatento y no una enfermedad que explica por qué el niño se comporta de este modo.

    No hay que confundir catalogar con explicar las causas de los problemas del niño. El riesgo de poner una etiqueta diagnóstica es que no se profundice en tales causas y que las alteraciones en la conducta del niño se atribuyan al TDAH, si bien esta atribución puede aliviar a los padres y familiares.

  2. ¿Qué aporta una perspectiva evolutiva en el estudio del TDAH?

    El TDAH podría ser entendido como conductas derivadas de una mezcla de variaciones genéticas, temperamentales, inmadurez o condiciones no óptimas del sistema nervioso central, problemas cognitivos, motores y de regulación sensorial, así como un déficit motivacional interactuando, todo ello, con influencias ambientales y sociales. Entendido así, estas conductas pueden ser el extremo de un temperamento normal y tener un valor adaptativo aunque no se ajusten a las expectativas de la sociedad actual. Sin embargo, si representamos el TDAH como una enfermedad, un trastorno neurobiológico, entonces la inatención y la hiperactividad son atribuidas a una condición intrínseca del niño que necesita tratamiento médico, dado que las diferencias biológicas son consideradas anormales. Y esta última perspectiva puede facilitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.

  3. ¿Es el TDAH un trastorno crónico?

    La literatura acerca de la persistencia del trastorno aporta datos que varían entre una frecuencia de un 4% a un 66%, por lo que se podría hablar, más que de un trastorno crónico, de casos que persisten y otros que remiten. En estudios de seguimiento se ha observado que pueden existir formas subsindrómicas de TDAH (que no cumplen criterios diagnósticos) asociadas a un déficit significativo en el funcionamiento y que pueden requerir una atención clínica. Quizás los déficit asociados, en distintas áreas, son más crónicos que los síntomas principales. Por ello podría merecer la pena focalizar el tratamiento más en los problemas sociales, familiares y escolares del niño que en la reducción farmacológica de los síntomas principales.

  4. ¿Es necesario establecer un diagnóstico de TDAH según el DSM-5 para comenzar una intervención clínica, un tratamiento?

    La confirmación del diagnóstico tiene un valor limitado en planificar el tratamiento para el niño y la familia, dado que no aporta una hipótesis explicativa acerca de la conducta del niño y de la familia.

    Establecer un diagnóstico es útil para la investigación y la comunicación entre los profesionales, pero en la práctica clínica no es un prerrequisito para iniciar un tratamiento. Además puede ocasionar inconvenientes como el efecto estigmatizante y el posible daño en la autoimagen del niño así como promover, en los padres y en el profesorado, expectativas negativas acerca del niño.

    Hay que conocer que muchos problemas conductuales pueden ser tratados con técnicas de modificación de conducta sin que se haya confirmado el diagnóstico. Si el resultado es insuficiente entonces se requerirá una derivación a una unidad de salud mental para la evaluación psiquiátrica y para establecer la necesidad de un tratamiento médico.

APUNTE METODOLÓGICO

Se trata de una revisión narrativa en la que se discuten desde un punto de vista crítico una serie de supuestos que podrían explicar la tendencia actual del incremento del diagnóstico de TDAH en niños y la prescripción de medicación para el tratamiento. Tras el análisis, los autores exponen las conclusiones con relación al TDAH y los factores que podrían explicar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. No se realiza una búsqueda bibliográfica explícita y global ni se realiza un análisis de síntesis cuantitativa de los resultados obtenidos de la búsqueda.

EN PERSPECTIVA

  1. El incremento, en los últimos diez años, de la prevalencia del TDAH y del número de niños que reciben medicación1, así como el hecho de que sea el diagnóstico más frecuente en la práctica infantil, obliga a una reflexión sobre las posibles causas o factores que contribuyen a ello con el objetivo de no medicalizar la infancia y disminuir la iatrogenia derivada de la práctica clínica.
  2. Estudios epidemiológicos2 estiman que la prevalencia del TDAH en adultos es de un 2-5% y estudios de seguimiento3 concluyen que un 15% de niños continúan manteniendo el diagnóstico en la vida adulta y que en un 50% de niños la remisión es solo parcial. Sin embargo, estos datos, tal como aparece en el artículo comentado, no permiten hablar de un trastorno crónico.
  3. La práctica médica desde los años setenta ha insistido en la necesidad de establecer un diagnóstico rápido como paso previo al inicio de un tratamiento. Con el desarrollo de los manuales diagnósticos (DSM) el acento se pone en las conductas observables, sin tener en cuenta las diferencias individuales y las causas del sufrimiento del niño. Algunas publicaciones comentan los inconvenientes de estas clasificaciones como unos criterios más amplios en el diagnóstico del TDAH4 y el hecho de que ni en el DSM-4 ni en el DSM-5 existen criterios definidos para establecer los grados leve, moderado y grave, por lo que es algo subjetivo2. Para reducir el sobrediagnóstico, autores como Thomas5 defienden una evaluación diagnóstica desde una perspectiva amplia, paso a paso, tal como se propone en el artículo comentado, y tratamientos más conservadores que se inicien sin la necesidad de un diagnóstico establecido. Es importante buscar hipótesis explicativas. Así, problemas de concentración y agitación pueden ser debidos a una situación de tensión en casa o en la escuela, a una sobrecarga en las actividades, secundarias a alteración en el sueño o confundirse con un problema en el sistema de apego.
  4. Las recomendaciones de este trabajo se pueden encontrar en otras publicaciones y en las guías clínicas6. No obstante, es necesario realizar una lectura crítica de la literatura científica, así como fomentar la investigación de otros enfoques psicoterapéuticos (intervenciones psicoanalíticas, terapia de familia) para conocer su validez y potenciar una mayor integración de lo neurobiológico con lo psicológico.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, Holbrook JR, Kogan MD, Ghandour RM, et al. Trends in the parent-report of health care provider–diagnosed and medicated attention-deficit/hyperactivity disorder: United States, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53:34-46.
  2. Simon V, Czobor P, Balint S, Mészáros A, Bitter I. Prevalence and correlates of adult attention deficit hyperactivity disorder: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2009;194:204-11.
  3. Faraone SV, Biederman J, Mick E. The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychol Med. 2006;36:159-65.
  4. Batstra L, Adres-Agra M, Nieweg EH, Van Tol DG, Piel SJ, Frances A. Childhood emotional and behavioral problems: reducing overdiagnosis without risking undertreatment. Dev Med Child Neurol. 2012;54:492-4.
  5. Thomas R, Mitchell GK, Batstra L. Attention-deficit/hyperactivity disorder: are we helping or harming? BMJ. 2013;347:1-7.
  6. Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. NICE guidelines. En: National Institute for Health and Care Excellence [en línea]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/guidance/cg72/chapter/guidance [consultado el 26/02/2015].
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