Tratamiento farmacológico de la malaria: antimaláricos para la malaria no complicada

Bases del tratamiento específico antimalárico:

• Debe incluir el uso combinado de dos o más fármacos (tratamiento combinado).
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En la actualidad las monoterapias están contraindicadas. De hecho, se cree que el uso indiscriminado de artesunato oral en monoterapia fue el origen de la aparición de resistencias antimaláricas a esta familia de fármacos. La única excepción a esta regla es el tratamiento inicial de un episodio de malaria complicada con artesunato parenteral, que puede darse, de forma inicial, como fármaco único. Sin embargo, tan pronto como el paciente pueda tolerar la vía oral, deberá ser administrada una dosis completa de una combinación de antimaláricos orales (terapia combinada basada en los derivados de las artemisininas).

• Las combinaciones basadas en derivados de las artemisininas (ACT) son actualmente los fármacos recomendados como primera línea de tratamiento a nivel global para P. falciparum, y en algunos casos también para P. vivax, debido al aumento de la resistencia por parte del parásito a los fármacos que venían siendo usados de forma habitual (cloroquina, sulfadoxina-pirimetamina, amodiaquina, etc.).
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Tratamiento farmacológico de la malaria no complicada
Fármaco	Comentarios
P. falciparum sensible a cloroquina, P. malariae y P. knowlesi
Cloroquina	25 mg/kg de cloroquina base repartida en 3 días (10 mg/kg 1.ª dosis, seguida de 5 mg/kg a las 12, 24 y 48 h). Comprimidos de 250 mg sal equivalen a 150 mg base (en adulto medio 4-2-2-2 comp.)
P. falciparum resistente a cloroquina
Quinina	10 mg sal/kg/8 h (cápsulas de 300 mg de sal de quinina) durante 7 días, complementar con un segundo fármaco (doxiciclina 100 mg/12-24 h, tetraciclina 250-500 mg/6 h, clindamicina 150-450 mg/6-8 h o sulfadoxina-pirimetamina)
Artesunato	Nunca en monoterapia. Dosis 4 mg/kg/día, 3 días. Coformulado con amodiaquina o con mefloquina. Coadministrado por separado con sulfadoxina-pirimetamina o mefloquina
Arteméter-lumefantrina	Coformulado en comprimidos de 20 mg arteméter y 120 mg de lumefantrina. Dosis total en adultos (o niños > 34 kg o > 14 años) de 24 comprimidos (4 por dosis) a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h. Dosis pediátricas: 1 comp./dosis si < 3 años (5-14 kg); 2 comp./dosis (15-24 kg; 3-8 años); 3 comp./dosis (25-34 kg; 9-14 años). Administrar con comida grasa
Dihidroartemisinina-piperaquina	Coformulado en comprimidos de 40 mg (DHA) y 320 mg (PQP). Dosis: 2,25 mg/kg (DHA) y 18 mg/kg (PQP)/24 h/3 días (4 comp./día)
Atovacuona-proguanil	Comprimidos de adulto: 250 mg atovacuona y 100 mg proguanil. (comp. pediátricos 62,5 mg atovacuona; 25 mg proguanil). Dosis total de 1000/400 mg/día durante 3 días (4 comp. en adultos/día). Niños: 5-8 kg: 2 comp. pediátricos/día/3 días; 9-10 kg: 3 comp. pediátricos/día/3 días; 11-20 kg: 1 comp. adulto/día/3 días; 21-30 kg: 2 comp. adulto/día/3 días; 31-40 kg: 3 comp. adulto/día/3 días; > 40 kg: igual que adultos
Mefloquina	Comprimidos de 250 mg. Adulto: dosis total de 1250 mg (5 comp.) en dosis única o repartida en 2-3 tomas (cada 6-8 h). Niños 25 mg/kg (máx. 750 mg) en dos dosis separadas por 6-8 h. Sensibilidad reducida en sudeste asiático. Puede combinarse con sulfadoxina-pirimetamina o artesunato
Sulfadoxina-pirimetamina	Sulfadoxina 25 mg/kg + pirimetamina 1,25 mg/kg; dosis única (generalmente 4 comprimidos en el adulto). Sensibilidad parasitaria cada vez más reducida, por lo que cada vez menos usado
P. vivax y P.ovale
Cloroquina con primaquina	Misma pauta de cloroquina que para P. falciparum, excepto en zonas de alta resistencia a cloroquina en las que se usarán ACT. Debe realizarse siempre cura radical de los hipnozoitos hepáticos con fosfato de primaquina (15 mg/día o 0,3 mg base/kg/día durante 14 días, o en zonas de tolerancia a la primaquina 30 mg/día/14 d). Comprimidos de 15 mg sal que equivalen a 7,5 mg base. La primaquina está contraindicada en déficits severos de G6PD (deben tratarse las recidivas cuando aparezcan), pero puede pautarse de forma semanal en déficits leves-moderados (45-60 mg/dosis única semanal, durante 8 semanas)

• En casos de malaria por P. vivax o P. ovale, debe realizarse tratamiento radical con primaquina (excepto en casos de transmisión vertical), debido a la capacidad de formar hipnozoitos silentes en el hígado con riesgo de recidiva semanas o meses más tarde (la periodicidad de las recidivas dependiendo de la procedencia geográfica de las cepas).
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El tratamiento radical en la malaria por P. vivax u ovale tiene como objetico erradicar los hipnozoitos durmientes en el hígado, capaces de causar nuevos episodios clínicos semanas o meses después de la infección inicial. La primaquina no es un fármaco inocuo, y su uso puede asociarse a anemia hemolítica grave en pacientes con déficits enzimáticos de G6PDH. Deberá por tanto administrarse solo previa exclusión de deficiencia de G6PDH. La primaquina está contraindicada en mujeres embarazadas dada la imposibilidad de testar el estatus de G6PD del feto. La primaquina puede también causar metahemoglobinemia y alteraciones gastrointestinales. Se recomienda su administración con el estómago lleno. En casos de malaria por P. falciparum no es necesario realizar tratamiento radical, ya que en su ciclo vital no existen hipnozoitos.